За время независимости Украина сменила 15 министров здравоохранения. Каждый из них предлагал свои реформы, но об их результативности говорит то, что в 2009 году наша страна вышла на первое место в Европе по уровню естественной убыли населения. При этом нельзя сказать, что наши врачи не умеют лечить. Умеют, да еще и как! Многие иностранцы к нам приезжают на лечение, потому что у нас хорошее качество и очень умеренные (по их меркам) цены.
Но простым украинцам от этого, конечно, не легче. И когда они в очередной раз сталкиваются с тем, что в наших больницах нет самого необходимого, что скорая помощь приезжает с задержкой на часы, что без дачи "на лапу" не решаются даже самые элементарные вещи, тогда невольно закрадывается мысль — доколе? Очевидно, что проблема не столько во врачах, сколько в системе. Учитывая важность проблемы, мы решили заинтересоваться вопросом, как поднять нашу медицину. И разбили сей вопрос на две части. Во-первых, как ее можно перестроить глобально, чтобы она эффективно защищала здоровье наших граждан. А во-вторых, что можно и нужно сделать уже прямо сейчас, чтобы серьезно исправить ситуацию по многим направлениям.
ПЕЧАЛЬНЫЕ "ДОСТИЖЕНИЯ"
На сегодня по качеству жизни Украина занимает 98-е место среди 111 стран, а по индексу человеческого развития 76-е из 173 стран.
Средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет около 66 лет, что ниже, чем в Германии на 11 лет, Франции — на 12, Швеции — на 13.
Согласно демографическому отчету ООН за 2009 год, в Украине самый низкий в мире естественный прирост населения, рождаемость за 5 лет уменьшилась на 40%, а смертность увеличилась на 30%.
По уровню смертности Украина занимает первое место в Европе. Ежечасно у нас умирает 86 человек, а рождается только 52.
Заболеваемость сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, вирусными гепатитами, ВИЧ/СПИДом, туберкулезом растет каждый год.
В системе здравоохранения не хватает до 50% медиков. 20% из работающих — пенсионеры, еще 20% — предпенсионного возраста.
Наши врачи зарабатывают меньше американских в 70 раз, меньше итальянских в 30 раз, меньше белорусских и российских в 5 раз.
*По данным Комитета по вопросам здравоохранения ВР Украины и МЗ Украины
КАКИЕ СИСТЕМЫ ЕСТЬ В МИРЕ
Система здравоохранения определяется источником финансирования. Она не зависит от наличия только частных или государственных клиник или их комбинаций. Если частные учреждения будут работать по правилам, разработанным государством в том числе и в отношении ценообразования услуг, они смогут выполнять госгарантии. Сейчас в мире уже не осталось исключительно частных, государственных и страховых систем — все они смешанные, но в разных странах сохраняется преимущество той или иной схемы.
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЧАСТНАЯ
Пример — США. Львиную долю расходов на оказание медпомощи покрывает работодатель — фирма, еще часть — удерживают из зарплаты работника. Эти деньги идут на страховку. Если же человек по каким-либо причинам оказывается без работы, он может или приобретать страховку сам — ее стоимость в среднем составляет $500/месяц для семьи из четырех человек — или ничего не покупать и оплачивать медуслуги, только когда в этом возникнет надобность, т.е. тогда, когда уже чем-то заболеет. Но в последнем случае счет лечения может пойти уже не на сотни долларов, а на тысячи.
Сегодня страховка не по карману около 40 млн. граждан США. Именно поэтому, по предложению президента США Барака Обамы о реформировании американского здравоохранения 24 декабря 2009 года, сенат этой страны принял постановление о дополнительном финансировании здравоохранения — на него выделят $871 млрд. в течение 10 лет. Таким образом, система станет уже смешанной — частно-государственной. Как она будет работать, анализировать еще рано.
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ГОСУДАРСТВЕННАЯ
Пример — Великобритания, Дания, Норвегия. Все медуслуги финансируются государством (Национальной службой здравоохранения). Деньги в бюджет поступают из государственных налоговых сборов. Основные виды медицинской помощи бесплатны абсолютно для всех. Но есть у преимущественно государственной системы и минусы. В той же Великобритании зарплата медиков зависит от количества выполненной работы, а не от ее качества. Поэтому последнее "хромает". Об этом открыто заявляют эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Они указывают на "недостаточную заинтересованность врача в результатах своей работы" и указывают, что "в госбольницах большие очереди, приходится подолгу (иногда месяцами) ждать плановой госпитализации (не срочной)".
По сути, эта система в чем-то похожа на нашу. Однако принципиальная, разница состоит в том, что финансируется выполненная работа (медицинские услуги), а не содержание сети медицинских учреждений, к тому же объем финансирования существенно выше, поэтому и штат там укомплектован, и оборудование не в пример нашему, и лекарства для больных бесплатные.
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО СТРАХОВАЯ
Пример — Франция, Германия, Италия и Австрия. Около 90% медучреждений в этих странах финансируются из государственного страхового фонда, деньги в который поступают от обязательных страховых взносов — страховок. Обязательные взносы платят или исключительно работодатели, или работодатели совместно с работниками (удерживают из зарплаты), либо же только работники (деньги тоже высчитывают из зарплаты). Также в этих странах существует добровольное страхование — это когда сам человек страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи.
Такая система здравоохранения, по оценкам экспертов ВОЗ, в последние годы стабильно занимает первое место в рейтинге систем здравоохранения. Хотя в условиях кризиса сбои в такой системе случались намного чаще и с большими последствиями, чем в государственной. Ведь, потеряв работу, человек может потерять и страховку.
КАКАЯ СХЕМА ПОДХОДИТ НАМ
Американская частная система здравоохранения нам не подходит, во-первых, из-за дороговизны обслуживания у частников (если даже в США 40 миллионов людей фактически остаются без надлежащей медицинской помощи, то что говорить об Украине!), а во-вторых, из-за недостаточного распространения частной медицины: если в больших городах клиник еще хватает, то на периферии — это дефицит.
Что касается государственной системы здравоохранения, то при всей привлекательности поддерживать ее на том уровне, на котором она существует, скажем, в Великобритании, наше государство в ближайшие годы не сможет. За все годы независимости оно ни разу не профинансировало здравоохранение на 100%, и надеяться, что это произойдет в ближайшем будущем, наивно. По мнению всех опрошенных "Сегодня" экспертов, на данном этапе Украине больше всего подошел бы смешанный вариант — государственно-страховая медицина, при которой работодатель обеспечивал бы в обязательном порядке за свой счет полисом медицинского страхования своих работников, а государство бы финансировало необходимый уровень медицинского обслуживания для граждан, которые не имеют работы, а также прочих незащищенных слоев населения (пенсионеры, малообеспеченные и прочие).
Для того, чтобы запустить эту систему, нужно принять Закон о обязательном медицинском страховании (ОМС). К слову, в России ОМС начали постепенно вводить еще с 90-х годов прошлого века. Прошло почти два десятка лет, и за это время там мало что поменялось. Причина — в том, что кроме дополнительного финансирования, там не проводились серьезные структурные реформы. Это еще раз подтверждает, что просто вливать деньги в существующую сегодня систему неэффективно — нужно их по-новому использовать.
ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ СЕЙЧАС
Перевод нашей системы здравоохранения на новые рельсы может затянуться на долгие годы. И тогда возникает закономерный вопрос: что можно сделать при существующем положении дел, без перехода на обязательное медицинское страхование?
1. Обеспечить приоритет первичной медпомощи
Сегодня на первичную медпомощь (амбулатории общей практики и семейной медицины, в т.ч. в сельской местности) выделяется около 5—10% бюджетных денег. Основная же масса денег идет на содержание больниц (вторичная и узкоспециализированная помощь) и зарплату их сотрудникам. Необходимо довести долю финансирования первичной помощи хотя бы до 20—25%.
Однако одним увеличением финансирования первичной помощи проблему не решить. Необходимо наконец-то осуществить переход к организации первичной помощи по принципу общей практики/семейной медицины, когда врач, которого выбирает пациент (в рамках государственной или страховой модели), решает все простые медицинские проблемы пациента и его семьи, организует своим пациентам оказание специализированной амбулаторной и стационарной помощи и выступает защитником интересов пациента в системе здравоохранения.
Финансировать первичную помощь важно и потому, что именно на этом уровне можно выявить (в том числе и с помощью профилактических осмотров) и пролечить заболевания на ранней стадии их развития. Это намного результативнее и дешевле, чем заниматься болезнями в запущенных формах, когда трудно предсказать исход и для лечения требуется в десятки раз больше средств.
В чем же причина, что люди не ходят на профилактические осмотры? В первую очередь — в недостатке информации, что это нужно делать и как это нужно делать. Об этом людям должны рассказывать врачи первичного звена. Они же обязаны контролировать выполнение обследований и выявлять болезни в зародыше. Но дело в том, что именно штат врачей первичной помощи у нас недоукомплектован более чем на 50%. Никто не хочет делать эту тяжелую работу за нищенские деньги, вот и бегут доктора с участков.
2. Перейти от количества к качеству
При сегодняшней системе при оказании медпомощи учитывается количественный показатель: сколько проведено больными койко-дней, сколько сделано посещений. А не глупость ли, к примеру, платить сантехнику за посещения, а не за результат? Вот и тут так: оплату медиков нужно поменять в сторону зависимости от качества оказанной медпомощи: стал ли себя лучше чувствовать больной, вылечился ли он. Это можно оценить по анализам и самочувствию пациента после лечения.
3. Внедрить доказательную медицину
Сейчас мы часто обращаемся к неэффективным методам лечения и диагностики. "Нигде в мире не пользуются оксолиновой мазью от гриппа, а у нас это изжившее себя средство в почете, — возмущается популярный педиатр Евгений Комаровский. — Нигде в мире не ставят банки и горчичники, а у нас — пожалуйста. Но то, что они эффективны при лечении болезней, никто не доказал". И таких примеров множество. Выход из ситуации — внедрение доказательной медицины. Это означает, что нужно тратить деньги только на проверенные методы, схемы лечения и диагностики болезней. Их алгоритмы должны быть прописаны в т.н. протоколах лечения и т.н. скрининговых программах (скрининг — общее название методов ранней диагностики болезней) для каждой болезни отдельно. С ними должны быть ознакомлены все врачи. Выполнение требований протоколов ими нужно контролировать — для этого должна быть создана дееспособная система управления и контроля качества.
4. Ужесточить контроль за качеством лекарств
Фальшивые лекарства — бич украинской фармацевтики. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до 20% медпрепаратов на украинском рынке — фальшивки, т.е. "просто порошок". Фальсифицируют в основном украинские лекарства наши же умельцы. Поэтому логично предположить, что медпомощь оказывается некачественной в каждом пятом случае просто из-за того, что лекарства не лечат. Хорошо, если это простуда, и больной выздоравливает собственными силами. Но в тяжелых случаях, например, при болезнях сердца, если лекарства не лечат, то больной и умереть может. Для борьбы с подделками нужно ужесточить контроль со стороны Госслужбы по контролю за качеством лекарств.
5. Запретить чиновникам лечиться за рубежом
"Полевые" медики предлагают рецепт, который, по их мнению, сработает на 100%. "Нужно запретить всем без исключения чиновникам выезжать за рубеж на лечение. В идеале нужно обязать их обслуживаться в государственных медучреждениях по месту проживания или работы. И только когда, скажем, народный депутат Украины будет знать, что его ребенок должен родиться, к примеру, в областном кировоградском роддоме, вся система здравоохранения быстро самонастроится: можно быть уверенным, что этот роддом будет оборудован по последнему слову техники — убежден киевский хирург Александр Синельников. — Свежий пример: в 2009 году в одном из киевских роддомов родила дочь президента Виталина Ющенко. Новорожденному ребенку понадобилась современная аппаратура для выхаживания. Нужна она была и многим малышам до этого, но в этом случае она была завезена буквально на следующий день".
БЕРИТЕ ЗДОРОВЬЕ В СВОИ РУКИ
Реформы реформами, но кое-что нужно поменять и каждому из нас в отношении к собственному здоровью. Ведь очень часто в своих болезнях виноваты мы сами: обращаемся к врачам, когда "поздно пить боржоми". А ведь для того, чтобы не доводить дело до смертельно опасных диагнозов, таких как рак IV стадии, инсульт и т. п., достаточно делать профилактические обследования. Они выявят начальные нарушения, которые гораздо легче вылечить, чем запущенные заболевания.
В 20—29 лет
Раз в год:
- Исследование щитовидной железы
- Женщинам — осмотр гинеколога с цитологическим исследованием (для исключения злокачественных заболеваний матки)
Не реже 2-х раз в год:
- Флюорография (диагностика заболеваний легких)
- Измерение АД (выявление гипертонии)
- Анализ крови общий (диагностика анемии, лейкоза и др.), на сахар (выявление сахарного диабета), на липиды (диагностика атеросклероза)
Раз в 3 года:
- Осмотр дерматолога (диагностика рака кожи)
- Женщинам — пальпаторное исследование молочных желез (для исключения рака груди)
Раз в 5 лет:
- ЭКГ (диагностика нарушений ритма сердца)
В 30—39 лет
Все то же самое, что и до 29 лет, только женщинам нужно проходить пальпаторное исследование молочных желез раз в год.
В 40—49 лет
То же самое, что и до 39 лет, добавляются некоторые исследования.
Раз в год:
- Осмотр глазного дна и измерение внутриглазного давления (предупреждение глаукомы)
- Женщинам — исследования у гинеколога — маммография и костная денситометрия (исследование на остеопороз)
Раз в 2 года:
- Ректальное пальцевое исследование (диагностика рака прямой кишки)
Раз в 5 лет:
- Колоноскопия (диагностика рака толстой кишки)
После 50 лет
То же самое, что и до 49 лет. Дополнительно (раз в год):
- Электрокардиограмма
- Анализ кала на скрытую кровь (диагностика язвенного воспаления кишечника)
- Мужчинам — осмотр уролога (диагностика рака простаты)
Раз в два года:
- Анализ крови общий, на сахар (выявление скрытого диабета), на липиды (выявление атеросклероза) — раз в год
- Осмотр дерматолога (выявление рака кожи)
КОММЕНТАРИИ
Татьяна Бахтеева, народный депутат Украины, председатель Комитета по вопросам здравоохранения ВР Украины:
"Нужно перейти к модели бюджетно-страховой медицины. Она отвечает современным экономическим условиям. При ней должен быть обеспечен весь объем медицинской помощи не только работающим, но и отдельным категориям граждан, которые не могут быть застрахованными, например, рядовому составу военнослужащих, осужденным, наиболее социально незащищенным группам населения и т. п. Этот вопрос должен быть решен сначала за счет финансирования этих услуг по бюджетам всех уровней, а в дальнейшем — за счет страхования".
Геннадий Апанасенко, профессор, д.м.н., завкафедрой спортивной медицины Национальной медакадемии:
"В Англии, Германии, Японии и даже в России сейчас инвестируют деньги не в больницы, а в центры здоровья. Так нужно поступать и нам. В них должны работать врачи-санологи (санология — наука о здоровом образе жизни), которые бы занимались укреплением здоровья пациентов с помощью практических занятий физкультурой, закаливанием, лекций о вреде курения, здоровом питании и психологической гармонии. Это служило бы профилактикой большинства терзающих украинцев болезней — сердечно-сосудистых, онкологических и др. Но научная специальность "санология" в Украине так и не утверждена до сих пор, поэтому процесс создания центров здоровья тормозится".
НАШИ ЭКСПЕРТЫ
Валерия Лехан — профессор, заведующая кафедрой социальной медицины, организации и управления здравоохранением Днепропетровской медакадемии
Геннадий Слабкий — доктор медицинских наук, профессор, директор Украинского института стратегических исследований МОЗ Украины.