"Головне зло в світі наркотиків – передоз": відверта розмова з колишнім головним наркологом Києва

Ми повертаємося до теми, яка не раз була на наших сторінках, але, на жаль, залишається негативно актуальною в суспільстві. Мова про наркотики. Розмовляємо з лікарем Володимиром Ярим, який багато років обіймав посаду головного нарколога Києва, нині – експертом групи психічного здоров'я департаменту охорони здоров'я КМДА, головлікарем муніципального наркологічного диспансеру. Почали з питання про те, які наркотики найбільш турбують зараз в столиці лікарів-наркологів та інших борців з цим злом – наркоманією?

- Багато років на цьому ринку домінували опіоїди, тобто похідні опіуму, – говорить Володимир Володимирович. – Наприклад, героїн, ще так звана "ширка" (витяжка з макової соломки) та інші. Зараз відбулися певні зміни, і на перший план вийшли стимулятори, створені штучно, хімічним шляхом. Насамперед поставляються з Південно-Східної Азії, а також виготовлені тут, в Україні. Причому речовини видозмінюються, синтезуються всі нові і нові.

Якщо повернутися до опіоїдів, особливу небезпеку становить метадон, але не медичний, а виготовлений кустарним способом. Образно кажучи, це можна зробити в гаражі... Втім, більша частина кустарного метадону ввозиться до країни через наші північні і східні кордони. Однак готують зілля і у нас в Україні. Це не дуже складна хімічна реакція, там велика кількість інгредієнтів, але все можна купити через інтернет. Там же є і рецепти виготовлення. Причому більша частина складових не підлягає спеціальному контролю, вони є у відкритому продажі і пересилаються через легальних перевізників.
Готують у нас і горезвісну "ширку", але і тут, на жаль, наркоділкам допомагає технічний прогрес. Оскільки з видобутком макової соломки є складнощі, це контролюють правоохоронці, то домашні "хіміки" (наркомани їх називають кухарями) навчилися видобувати препарат, схожий за складом і дії з "ширкою", однак з... звичайних зерен маку, які вільно продаються, наприклад, для кулінарних потреб. Цей наркотик призначений виключно для внутрішньовенного вживання. Втім, у нас, лікарів, за багато років напрацьовані способи надання допомоги таким наркозалежним, є спеціальні протоколи на цю тему.

Деокупація півдня країни – як українські військові відвойовують території

Заборона на пересування країною для військовозобов'язаних – всі деталі

Ракетні удари по мирних українськиих містах - липень 2022

Ядерний тероризм Росії

Для виготовлення кустарного метадону рослинні елементи взагалі не потрібні, тільки хімічні реактиви. А медичний метадон, який ми раніше отримували з-за кордону, тепер виробляється в Україні, його випускають два фармацевтичних заводи – в Харкові та Одесі. Він переважно використовується для замісної терапії, коли наркозалежний, який вживав опіоїди, отримує метадон під контролем лікаря. Тоді відсутній абстинентний синдром, в просторіччі "ломка", і лікар може підібрати необхідну індивідуальну дозу, бо препарат випускається в зручних формах. Наприклад, таблетки по 5, 10, 25 міліграмів... Є і рідка форма, яку відміряють спеціальним дозатором. Згодом, коли потреба залежного в наркотику знижується, лікар зменшує лікувальну дозу метадону. Якщо ж це кустарний препарат, то, по-перше, він хімічно не так очищений, як медичний, що може викликати побічні проблеми. А, по-друге, дуже велика небезпека передозування препарату.

Словом, класичного героїну в Україні вже кілька років майже немає. Його місце зайняв вуличний метадон як дешевша, доступніша речовина. І складніша, принаймні, з нашої точки зору. Детоксикація людей, які вживали вуличний метадон, займає більше 10 днів, тоді як у випадку героїну термін зазвичай до 10 днів.

Передоз

"Взагалі передозування наркотиків – це одна з основних проблем при боротьбі з наркоманією в усьому світі, – продовжує лікар. – Україна нещодавно приєдналася до ініціативи Управління з наркотиків і боротьби з наркозлочинністю ООН і ВООЗ. Ця ініціатива якраз щодо запобігання передозуванням. Крім нас, до ініціативи приєдналися країни колишнього СРСР – Таджикистан, Киргизія і Казахстан. Нещодавно в Україні відбулася вже третя міжнародна зустріч з цієї теми, причому вона носила вже не організаційний, а прикладний характер. До України приїхали міжнародні тренери, фахівці з цього напрямку з Великої Британії, Австрії та Австралії. Нашу країну на цьому етапі представляє Київ. Були відібрані п'ять представників неурядових організацій, вони пройшли п'ятиденний навчальний модуль із зарубіжними фахівцями. Потім вони самі стали тренерами, і навчатимуть інших. Це не лікарі, а люди, які мають досвід роботи з наркозалежною аудиторією, можна сказати, з передової цієї боротьби. Наразі все замикається на Києві, у міру роботи програми збиратиметься безліч інформації для аналізу ефективності проекту. Сенс цієї діяльності, за підсумком, навчити тих, хто оточує наркозалежних, як бути в разі передозування. У цьому ж руслі ВООЗ виділила для України кошти для закупівлі 10 000 ампул препарату налаксона. Це препарат №1 в світі для профілактики передозування наркотиків. Вводити його можуть рідні або інші люди, що оточують залежного, якщо є симптоми передозування наркотику. До приїзду швидкої допомоги його виправдано ввести наркозалежному будь-яким можливим способом. Це універсальний антидот при передозуванні. Оптимально, звичайно, ввести налаксон внутрішньовенно, але це не завжди можливо, особливо якщо йдеться про наркоманів з "спаленими" венами. Годиться укол внутрішньом'язово, підшкірно, в щоку, навіть якщо по-іншому не можна, хоча б залити в ніс. Цього може виявитися досить.

Ця програма тільки починається. Поширюватиметься налаксон наступними способами. Левова частка планується до видачі громадським організаціям, які безпосередньо працюють з наркоспоживачами. Це буде індивідуальний пакет, куди увійдуть шприц, дві голки, дві ампули налаксона, спиртова серветка і невелика інструкція із застосування. Також такий набір отримуватимуть на руки наркозалежні при виписці зі стаціонару після лікування або після звільнення з місць позбавлення волі. Відповідні переговори з пенітенціарною службою зараз тривають. Тому що після лікування або відбування терміну, коли людина якийсь час примусово не приймає наркотики, ймовірність передозування стрімко зростає. Я б сказав, в десятки разів...

Є в цьому плані великий позитив. Цього року наше Міністерство охорони здоров'я скасувало видачу налаксона за рецептами. Це по-справжньому революційний крок. Раніше була дивна ситуація: речовини, що не належать до наркотичних, чомусь без рецепта не відпускали. Тепер справа поправили, і це врятує чимало життів.

Поліція: тільки в ніс!

Також внесено зміни до аптечки першої допомоги у поліцейських. Там вже прописано наявність налаксона. Щоправда, поліцейські не мають права робити ін'єкції, вони повинні викликати швидку, а поки вона приїде, використовувати інтерназальний спосіб введення налаксона, тобто ввести в ніс, бо ліки їм видаються у вигляді спрею. Щоправда, зараз шукають шляхи закупівлі налаксона для поліції, але великий крок зроблений, документально це оформлено. Зате у бригад швидкої допомоги налаксон вже є, принаймні, всі столичні бригади укомплектовані цими ліками стовідсотково. Препарат добре допомагає при передозуванні будь-якими опадами: витяжка маку, героїн, метадон, фентоніл... Щоправда, при передозуванні синтетичними препаратами на зразок амфетаміну або, скажімо, кокаїном, такої допомоги чекати не доводиться, у налаксона є свої хімічні процеси. Однак, якщо виявлено наркомана з передозуванням, який, наприклад, вже в комі, і розповісти, що приймав, не може, лікарі починають саме з налаксона.

Важливо ще, що у цього антидоту немає побічних проявів. Тому на запитання, скільки ж налаксона можна вводити людині з передозуванням: 2 мл або 4 мл, фахівці відповідають – треба вводити, поки не відновиться дихання.

Виробляється препарат сьогодні в Україні, на двох наших заводах. Він є в аптеках, відтепер – без рецепта. Наша лікарня закуповує його по 124 гривні за упаковку з 10 ампул, тож вартість однієї ін'єкції невисока. За кордоном препарат дорожче. Тому ми навіть на виділені нам ВООЗ кошти купуємо український налаксон – його виходить набагато більше кількісно на ту ж суму.

До 2019 року вже будуть перші результати цього проекту, його, скажімо так, імплементація на території країни. Наші фахівці продовжать навчати інших тренерів, але вже своїми силами. Їх буде в Україні все більше і більше... Від нашої лікарні я є консультантом цього проекту, але моя роль – організаційна. А ось наші співробітники швидкої наркологічної допомоги і одного з відділень, де надають допомогу наркозалежним, навчаються і стануть тренерами.

Допомога

Якщо говорити про допомогу наркоманам, на сьогодні засобом номер один в світі щодо профілактики передозувань наркотиків є замісна терапія. У людей, які знаходяться в цій програмі, метадоновій або бупренорфіновій, кількості передозувань поодинокі. У програмі вони отримують строго дозовану, підібрану лікарем індивідуально порцію, а механізм названих препаратів такий, що на їх фоні дія інших опіоїдів неефективна. Єдиний виняток – той же препарат, що і в програмі. Наприклад, людина отримала у лікаря порцію метадону, прийшла додому і знову прийняла метадон. Тоді може настати передозування. Або якщо людина "наздогнала" препаратами іншої групи, скажімо, амфетаміном – теж передозування. Якщо ж, наприклад, ввів собі шприц з "ширкою", то дії не настане. Бо певні рецептори вже будуть заповнені метадоном, і частинки "ширки" його не витіснять. Це грубуватий приклад, але, думаю, зрозумілий.

Якщо говорити докладніше про метадонову програму в Україні, то, пам'ятаєте, нещодавно ми отримували препарат і фінанси з-за кордону. Сьогодні ситуація змінилася. На 90% потреби програми перекриваються за рахунок державного бюджету, з якого фінансуються закупівлі метадону, виробленого на згадуваних двох фармацевтичних заводах у нас в країні. У Києві є свої особливості, наш місцевий бюджет також купує додатково 150 курсів. І ще 500 курсів для столиці закуповуємо за допомогою уряду США (курс – це, щоб зрозуміліше, необхідні препарати для однієї людини, яка бере участь в метадоновій програмі). Ми ще всіх 500 не набрали, це новий проект, наразі тільки 200 осіб. А всього в Києві в програмі беруть участь 1200 осіб. Більшість отримує допомогу з держбюджету".

Метадон. Пацієнт отримує щоденну медичну дозу. Фото: А. Корчинський

Не кожен день

"Ви раніше писали про метадонову програму, відтоді багато що змінилося, – продовжує Володимир Ярий. – Як уже сказав, препарат став вітчизняним. Фінансування багато в чому теж. І у нас з'явилася можливість видавати його частини учасникам програми на руки, тоді як раніше це було виключено, треба було щодня приїжджати до нас і отримувати свою дозу під наглядом медсестри. У нас є спеціальна команда, яка розглядає кандидатури для скасування щоденних походів до диспансера. Адже це нелегко і заважає повноцінній соціальній адаптації людини. Як учаснику програми, який працює, щодня відпрошуватися на поїздку до нас? Тепер же людина приходить до нас раз на тиждень або 10 днів і отримує на цей термін розраховану дозу в таблетках. Як говорив, у нас є і рідка форма прийому, але ми не маємо права в такому вигляді розфасувати і віддати метадон учаснику програми. Адже роль дозатора виконує спеціальний прилад, в суворій відповідності з призначенням лікаря. Вдома це неможливо.

Втім, стаціонарних точок для прийому препаратів в Києві буквально днями стало істотно більше. Було 7 точок, і зовсім нещодавно ми відкрили ще 10 кабінетів при ЦПМСД, простіше кажучи, при поліклініках. Тепер людям не потрібно їхати часом через все місто, щоб отримати належну їм допомогу. У нових точках з препаратів буде тільки метадон, бупренорфін як був в двох точках на Лівому і Правому березі, так і залишається. Різниця в цих препаратах полягає в механізмах дії і за ціною, бупренорфін значно дорожче (випускають його сьогодні теж наші харківський і одеський фармзаводи), але він пролонгованіший, його можна застосовувати через день. Хоча все дуже індивідуально, чимало людей усвідомлено вибирають серед цих двох саме метадон.
Часом виникає питання: наркозалежний, отримавши на руки метадон, чи не стане їм торгувати? Є статистика за 10 років, що показує, що таке явище є, але в дуже мізерних кількостях, це буквально соті частки відсотка. Адже ми не даємо зайвого препарату, який треба, між іншим, приймати щодня, щоб не було абстинентного синдрому. І навряд чи хтось позбавить сам себе дози, щоб її продати. Хоча теоретично це виключити не можна.

Є ці обидва препарати і в аптеках, вони строго рецептурно-якісного обліку, тобто купити можна за рецептом суворої звітності. Є чимало людей, які довели, що їх можна перевести на рецептурну форму отримання препарату. Раз на тиждень такий наркозалежний приїжджає до лікаря і отримує рецепт. Причому за законом ми можемо виписувати рецепти тільки на таку кількість препарату, що необхідна пацієнтові на термін від 7 до 10 днів. Більше не можна, тому, скажімо, запастися на рік у наркозалежного не вийде. Втім, зараз піднімається питання про те, щоб збільшити цей термін до 30 днів, тому що є люди в програмі, які працюють і пов'язані, наприклад, з частими роз'їздами, відрядженнями... Отримати рецепт пацієнт може у свого лікаря, а купити препарат – в будь-який аптеці країни, що має ліцензію на продаж наркотиків. У Києві ми починали з однієї такої аптеки, потім їх стало дві, сьогодні більше десяти.

Якщо говорити про кількість наркоманів, то в Києві на сьогодні за офіційною статистикою їх порядку 9 тисяч (це тих, хто за всі роки до нас звертався, то, що раніше називалося "стояти на обліку", хоча ми називаємо це нині по-іншому) . За оцінкою ж міжнародних організацій, в Києві тільки людей, що вживають наркотики ін'єкційним шляхом, близько 30 000 осіб. Та й то це більшою мірою оціночна цифра. А скільки тих, хто нюхає, курить, ковтає і так далі? Ніхто не знає…

Про програму

"Як до неї потрапляють? Левова частка – то, що називається, "з вуст в уста". Почув, побачив, що у приятеля змінилося життя, і прийшов до нас. А тут є штат соціальних працівників, які за 15 хвилин все з'ясують і проінструктують, що треба зробити, щоб потрапити до програми. Насамперед – пройти медобстеження, зокрема повну рентгенографію грудної клітини. Так ми виключаємо хворих на туберкульоз, яких чимало серед наркоманів. Не потрібно, щоб виникла загроза зараження для персоналу та інших пацієнтів. Потрібні ще деякі аналізи, потім тут лікар протягом декількох днів підбирає пацієнтові оптимальну дозу, наприклад, метадону. Починають з мінімальної дози, кілька годин спостерігають за пацієнтом, потім дозу збільшують і так доти, доки не переконаються: абстиненції (ломки) немає. На другий день починають з цієї дози і так далі, поки лікар не визначить, що потрібне дозування підібране. Його пацієнт і починає отримувати. Якщо говорити про нашу лікарню, то вона муніципальна, і програма розрахована на жителів столиці. В інших – інші правила. Більшість учасників програми з часом соціально адаптуються, левова частка працює і живе звичайним життям, щоправда, приймаючи щодня медичний метадон. Причому треба розуміти, що програма не має на меті відхід людини від наркотиків взагалі, це просто альтернатива того життя, яким наркоман жив раніше, кримінального та безпросвітного. Він може до нас і 10 років ходити, хоча це і страшно звучить. Але якщо не програма, то не факт, що ці 10 років у людини взагалі були б...

Однак якщо людина сама хоче перестати приймати наркотик, лікар з радістю їй допоможе, призначаючи все менші дози, до повної відмови. Такі теж є. Декому при цьому потрібна детоксикація в стаціонарі, декому – ні. Потім обов'язково слідує психологічна реабілітація в спеціальних центрах. Є такий і у нас. Там йому надають допомогу (без медикаментів) протягом декількох місяців. І потім вже можна повернутися до найзвичайнішого життя...".

Нагадаємо, нещодавно на Черкащині співробітники Служби безпеки України перекрили міжнародний канал надходження до України наркотиків з країн Європейського Союзу. Про це повідомили в прес-службі СБУ.

Крім цього, ми писали, що в Україні заборонили низку важливих ліків: опублікований список.