Виталий Андроник
Ведущий обозреватель Павел Ковтонюк три года проработал заместителем министра здравоохранения. Вместе с остальными членами команды Ульяны Супрун он начинал медицинскую реформу в Украине. 4 сентября новое правительство уволило руководство министерства и назначило нового министра здравоохранения Зоряну Скалецкую.
В интервью сайту "Сегодня" Павел Ковтонюк рассказал, что удалось изменить в здравоохранении за три года, а что не получилось и почему. Почему реформе сопротивлялись и какие вызовы ждут новую команду Минздрава.
"Новая команда должна сделать больше, чем мы"
- Павел, когда назначали новых глав министерств, вы уже знали, кто возглавит Министерство здравоохранения, или для вас это был сюрприз?
- Фигурировали многие, но события развивались очень быстро, как и со всеми другими назначениями.
- Новый министр здравоохранения Зоряна Скалецкая ранее входила в Общественный совет при Минздраве. Ее взгляды на реформу совпадают с вашими?
- Я не хочу комментировать профессиональные качества или взгляды людей. Самое важное, чтобы изменения продолжались. Сейчас мы слышим много заявлений, что все сделанное нами не будет разрушено. Эта фраза кажется большим достижением, якобы мы должны быть благодарны человеку, который это говорит. Уберечь – это не цель, стоит задача продолжать. Медики вторички ожидают изменений уже в следующем году, они два года ждали. Пациенты ждут изменений в специализированной помощи. Ожидания огромные, и нельзя их игнорировать. Когда наша команда вошла в правительство, мы были, мягко говоря, не очень органичной его частью. Многие вещи приходилось продвигать борьбой. У новой команды есть беспрецедентные возможности: свой парламент, свое правительство, свой Офис президента. Все условия для перемен! В любой стране реформатор может только мечтать о такой диспозиции. Это будет ответственность наших преемников – удвоить, утроить темпы, потому что им выпало уникальное историческое окно, и изменения должны быть радикальные, максимально быстрые. Новая команда должна сделать больше, чем мы.
- Если подводить итоги за три года работы в Министерстве здравоохранения, что из планов удалось завершить и изменить?
- Большинство изменений, которые мы делали, были спланированы или начаты до нас. Нам удалось продвинуться в действиях. Мы взяли план и начали его выполнять. Это была 22-я попытка. До нас 21 министр рассказывал о реформе, но ни у кого не получалось. И наконец – удалось. Вторая большая вещь – это обновленное министерство. Нам удалось полностью обновить министерство и количественно, и качественно. Сейчас там работают профессиональные, молодые, энергичные люди, которые пришли из бизнеса, из общественных организаций, медицины, различных сфер. Третья большая вещь – реформа стала в обществе топ-темой. Когда мы пришли в правительство, медицина была на задворках. Мы присоединились к ним в конце 2016-го. Мы понимали, что у нас очень мало времени. И начали там, где можно за короткое время получить результат. Это можно было сделать в семейной медицине, в сфере лекарств. Нам полностью удалось провести реформу на первичке. Была запущена программа "Доступные лекарства" – это одна из основных вещей, которая есть в западных системах здравоохранения, и она появилась у нас. Через некоторое время она стала очень популярной, десятки миллионов рецептов получены людьми. Удалось запустить полностью электронный рецепт – ноль коррупции, максимум удобства. И эта программа прекрасно работает и будет работать в дальнейшем.
"Бесплатная диагностика" начнется с 2020 года в рамках запуска программы медицинских гарантий"
- В этом году заработало несколько пилотных проектов, которые должны стать предпосылкой для старта реформы в других звеньях медицины. Это экстренная помощь и пилотный проект по внедрению реформы на вторичке – в работе специализированных врачей. Каковы предыдущие результаты этих пилотов, вы довольны, как они проходят?
- Запуск трансформации медицины был рассчитан на несколько лет. План был таков: мы движемся постепенно, чтобы постоянно появлялись результаты и изменения приходили в жизни как можно скорее. По нашему плану, 2018-й – первый год реформы в первичке. Второй год – подготовка к запуску реформы в больницах – там гораздо сложнее и в 2020-м начать изменения. Соответственно, план на 2018 год мы выполнили. На 2019-й было запланировано несколько подготовительных проектов. Один из них – отработка механизма работы с больницами в Полтавской области. Второй – введение экстренной помощи. Третий в сфере диагностики. Из этих трех проектов сейчас работают первые два. Мы увидели и хорошие вещи, и проблемы, с которыми будем сталкиваться при полном развертывании проекта. Проект "Бесплатная диагностика" был отложен до полноценного запуска. Он также готовится, но в практику войдет с 2020 года в рамках запуска программы медицинских гарантий.
- Почему "Бесплатную диагностику" пришлось отложить?
- Мы не были уверены на 100%, что все учреждения готовы к программе в этом году. Еще одна причина – политический цикл. Поняв, как будут проходить выборы, мы подумали, что неправильно запускать в середине избирательного цикла большой пилот, который будет привлекать внимание разных людей, и решили отдать предпочтение качественной подготовке в пользу плавного запуска с 2020 года.
- На эту программу было заложено 2 млрд грн. Как их перераспределили?
- Эти средства направлены на первичную помощь, потому что реформа первички превзошла наши ожидания и требовала больше. Прогнозировался бюджет, предусматривающий определенный объем количества людей, которые выберут своих врачей, а людей пришло значительно больше, чем мы думали. Планы были такие, что в конце 2019-го 25 млн украинцев выберут своего врача. А по состоянию на апрель мы уже имели 27 млн. Мы недооценили наших людей и наших медиков. Поэтому нужно было находить дополнительные ресурсы, и средства были переправлены именно с пилотного проекта "Бесплатная диагностика" на декларации с врачами. Это очень хорошо, потому что первичка – это основа и это то место, где нужно будет получать и направление, и рецепты, и начинать свой путь в системе здравоохранения.
"Экстренную помощь надо менять полностью"
- Расскажите подробнее об экстренной медицине. В этом году происходила подготовка парамедиков. Удалось ли переучить работников экстренки и готовы ли они учить своих коллег в регионах?
- Экстренную помощь надо менять полностью. То есть надо обновить и протоколы работы, и диспетчерские, и научить врачей, и поднять им зарплаты, купить автомобили, оборудовать их. Традиционно проще сделать закупки. Соответственно, часть с закупкой новых авто движется хорошо. Мы провели рамочные переговоры со всеми производителями карет экстренной помощи. Мы сформировали пул лучших вариантов – все они очень качественные – и подали их как рекомендации в регионы, которые сами делают закупки.
Сложнее обстоит работа с переобучением людей. Мы начали этот процесс в нескольких местах. Именно в Тернополе он идет более или менее неплохо. Хотя мы все равно недовольны, потому что ставим высокую планку качества. Мы не очень довольны качеством тренеров, соответственно, не до конца удовлетворены качеством подготовки. Безусловно, это гораздо лучше, чем было, но еще есть куда расти. Это направление движется не так быстро, потому что есть сложности с учебой. Но прогресс есть и проект обязательно надо продолжить в других областях.
- Что изменится в экстренной помощи: как было и как будет?
- Сейчас скорая помощь выезжает на многие очень непрофильные вызовы. Что такое непрофильный вызов – это когда человеку действительно плохо, но ему не нужна именно экстренная помощь. Нужна консультация. И нужно привыкнуть, что такие услуги предоставляет семейная медицина. Со временем человек будет понимать, что если его жизни ничего не угрожает, то надо обратиться к семейному врачу, или позвонить, если это срочно. Движение должно быть в этом направлении. Мы не такая богатая страна, чтобы использовать дорого оборудованную машину экстренной помощи с обученным профессионалом, чтобы ездить разговаривать с людьми, лечить болезни, которые лечатся на уровне семейной медицины.
"В больнице или на сайте НСЗУ можно будет проверить, какие услуги оплатит Национальная служба здоровья Украины"
- Со следующего года должна запускаться вторичка; если новое руководство не поставит реформу на паузу, то как она должна выглядеть для пациента?
- В следующем году больницы перейдут на такую же модель, как первичка. Они начнут работать с Национальной службой здоровья, которая от имени пациентов покупает медицинские услуги в медучреждениях. В больнице или на сайте НСЗУ можно будет проверить, какие услуги оплатит Национальная служба здоровья. Каждый будет знать, что такие вот анализы или консультацию здесь можно пройти бесплатно. Но нужно будет направление семейного врача или врача, который направляет дальше – без направлений придется оплатить визит самому. Это будет электронное направление, ни талончика, ни бумажки не будет. Так сейчас работает и семейная медицина. Если пациент получил услугу – значит, НСЗУ оплатила ее по тарифу. В этот тариф уже все включено. Соответственно, если в больнице вас будут просить заплатить – это нарушение закона и нужно звонить в Национальную службу здоровья на горячую линию 16-77 и сообщать об этом.
- Уже на каждую медицинскую услугу есть рассчитанный тариф?
- НСЗУ подготовила проект тарифов и сейчас ожидает официального уведомления от Министерства финансов об объемах бюджета на следующий год, когда все тарифы будут официально финализированы и опубликованы.
- Как будут финансироваться больницы? Знаю, что останется часть финансирования с предыдущего года, и какая-то часть будет по тарифам.
- Это решение будет принято при планировании бюджета на следующий год. Предыдущая модель, которая обсуждалась с больницами во время консультаций, выглядела так, что больницы получат на первый год (один год) определенную стабильную сумму средств, которая базируется на исторически предоставленных услугах. Это нужно, чтобы в первый год не было драматических изменений в некоторых больницах. Не все из них очень хорошо и в достаточных объемах предоставляют услуги. И не во всех больницах есть достаточно информации, чтобы понять и спланировать работу на следующий год. Поэтому первый год будет переходным. У нас было несколько идей, я был сторонником того, чтобы подушку безопасности не делать. Мне кажется, мы можем двигаться быстрее без этого. Но нам надо все хорошо взвесить. Мы узнаем о финальном решении, когда начнется бюджетный процесс на следующий год.
"Пилотный проект в Полтавской области уже показал нам, что в хирургических отделениях было меньше половины случаев, нуждавшихся в хирургии"
- А вот насколько эти расчеты соответствуют реальности? Чтобы не случилось так, что средств не хватило, как, например, на первичке. Советник президента Михаил Радуцкий заявлял, что для корректных расчетов сначала нужно провести перепись населения и увидеть, какая у нас демографическая ситуация.
- Во-первых, хочу прокомментировать ситуацию с первичкой. Это совершенно нормально для запуска большого изменения. Ты не можешь угадать совершенно точно, когда меняешь некую систему и есть определенный период перехода, когда ты должен быть гибким и реагировать на ситуацию. По первичке расчеты, в общем, правильные, но по годам мы недооценили, как пойдет динамика. Мы думали, что она пойдет медленно и уже в 2020 году мы выйдем на те цифры, на которые действительно вышли в 2019-м. И это прекрасно. Мы перевыполнили свой план. По больницам так же: есть определенные ориентировочные расчеты, так как реальных данных нет ни у кого. Так, пока статистика просто очень низкого качества, можно сказать, что большую часть можно просто выбросить. В большой степени это будут прогнозные цифры и нужно будет иметь политику и структуру бюджета, которые будут гибкими. Национальная служба здоровья должна быть готовой переориентироваться и отреагировать на изменения, чтобы на практике этого не было заметно.
Есть ряд мифов о том, что нужно. Первое – посчитать все население, второе – разработать все медицинские протоколы, собрать из больниц все себестоимости (сколько стоит бинтик, вата). Это не практический разговор. Тарифы рассчитываются иначе. В каждой больнице можно предположить, какое населения к ней приходит, потому что медучреждения не начинают работать с нуля на необитаемом острове, они работали много лет, и мы знаем, сколько пациентов там было. Некоторых вещей мы не знаем. Мы не знаем, какие на самом деле услуги были предоставлены, потому что больницы выдают одни услуги за другие. Мы не совсем знаем, действительно ли структура себестоимости в конкретной больнице является адекватной тому, что она имеет, что закладывалось. Но за полгода благодаря электронной системе мы это сразу узнаем. Думаю, там будет много сюрпризов, потому что есть много вещей, когда желаемое выдавалось за действительное. Пилотный проект в Полтавской области уже показал нам, что в хирургических отделениях было меньше половины случаев, нуждавшихся в хирургии. Были такие больницы, где только 12% случаев хирургического вмешательства были оправданы. Для чего это делалось – чтобы занимать кровать. Сейчас финансируется кровать, чтобы она была занята, туда клали человека и отчитывались, что это было хирургией. С НСЗУ так нельзя будет – правда вылезет наружу.
- Врачи будут нести ответственность за такие случаи?
- Заведение будет нести финансовую ответственность, НЗСУ не будет оплачивать подобные случаи. Если человек лежал в хирургии, а нуждался в амбулаторном лечении, то в лучшем случае оплатят амбулаторное лечение. И больнице быстро придется это понять. Привести себя в соответствие с требованиями договора с НСЗУ. С тем набором услуг, которые реально пользуются спросом у населения. Сейчас многие больницы выдают себя за крупные медучреждения с большим количеством отделений, но часто там только создается видимость лечения. Главные врачи любят иметь отделения "имени себя". Покупают дорогие аппараты, так как круто их иметь, но эти устройства у них работают час в неделю или в месяц. Такие явления пройдут испытания реальной экономикой и конкуренцией.
- Как насчет индивидуальных лицензий для врачей и их ответственности, они будут внедряться?
- Наша команда запланировала это изменение. Мы разрабатывали проект этой реформы вместе с BRDO, Офисом эффективного регулирования, который возглавлял нынешний премьер-министр, поэтому есть надежда, что дело будет продолжаться. Это тектоническое изменение. В центре профессии – не больница, не главный врач, а сам медик. Сейчас лицензируется медучреждение и отвечает оно, а когда лицензию получит врач – он будет отвечать за свою работу сам. Это однозначно приведет к улучшению услуг, самоорганизации врачей. Им будет чем рисковать, они начнут заботиться о чести профессии. Отпадет необходимость где-то числиться в штате, чтобы считаться врачом.
"Большое количество людей будут делать все, чтобы остаться вне реформы"
- В 2020-м в медреформу должны войти больницы при Академии медицинских наук, Феофания и другие больницы. Удастся ли им с 1 января подключиться к реформе, потому что я знаю, что четыре заведения, в частности Охматдет, не были подключены.
- В следующем году большое количество людей, достаточно влиятельных в медицинском мире, будут делать все, чтобы остаться вне реформы. Им невыгодны новые честные правила игры, понятные в медицине. Люди, которых я называю "старая элита", получили определенное влияние и умеют очень хорошо работать в старой системе. В ней они достигли успеха, вырастили ее и стали тем, кем есть. Болезненно переходить на новые порядки. То, что происходит с Академией медицинских наук, связано с этим, и сопротивление, которое мы имели в четырех национальных заведениях, тоже. Еще увидим, как они активизируются, будут искать выходы к новым политикам. Мол, у нас такие большие медучреждения, мы такие уникальные, нам нужно работать по уникальным правилам. А уникальные правила – это, по факту, когда они сами вручную регулируют потоки пациентов, лекарств, денег. Это то, с чем мы боролись не только индивидуально, но и через изменение системы. Система прощается с этим навсегда. В Охматдете была система распределения лекарств для детей с онкологическими заболеваниями. Был конкретный человек, который влиял на назначение главного онколога в каждом регионе, и ни один пациент не мог без его ведома лечиться, например, от лейкемии и получить закупленные государством лекарства. Он создал пирамиду, теперь не работает в Охматдете, но хочет возвращаться. Эти люди активизировались и будут выбивать себе островки старой системы в новой. Правила должны быть одни для всех без исключений. Это будет сложное испытание для новой команды Минздрава – быть технократическими, твердыми и сделать раз и навсегда справедливую систему.
- Какие пиковые моменты были во время работы в министерстве? За три года Минздрав сталкивался с сопротивлением. Одно из последних – это сопротивление медицинских вузов.
- Сначала мы его не чувствовали, потому что никто серьезно не воспринимал нас и наши обещания перемен. Сопротивление началось, когда все поняли, что изменения будут, и не только в первичке, как надеялась "старая элита". Мол, в первичку пустим реформу, а себя защитим. Сопротивление началось сильное, прямое и косвенное. В медиа попали случаи прямого сопротивления, скрытого было гораздо больше. Действуют преимущественно через политиков. Приходим на комитет, подаем проект, и вдруг оказывается миллион замечаний: здесь запятая не стоит, а там вы не согласовали. И процесс затягивается. Даже без нас некоторые решения пытались принять втихаря на комитете. Другие министерства выносили решения по медучреждениям. Последний случай – проект решения о том, чтобы заведения Академии изъять из реформы. Минэкономики подало его на комитет по вопросам экономического развития, на который Минздрав просто не ходит. Мы потом его на правительстве перехватили. Такого будет очень много, потому что реформа вторички – это сфера, где больше закостенелых моделей и интересов "старой элиты".
"Угрозы в сторону НЗСУ должны быть красным маркером для активной части общества, потому что с ее исчезновением медреформа может пойти насмарку"
- Каковы ваши планы после работы в министерстве?
- Я хочу поехать в отпуск, у меня большой долг перед семьей, мало уделял ей времени, работая в Минздраве. Ребенок вырос незаметно. Хочу проводить с ним больше времени. Сначала отдых, потом найду себе другое занятие. Не переживайте за будущее: едва успел написать прощальный пост, как начали поступать предложения. Не планирую уходить из любимого дела, наша команда получила феноменальные результаты. Когда мы бываем на международных событиях, конференциях, то опыт Украины выглядит чрезвычайно ярким – таких быстрых изменений давно не происходило не только на постсоветском пространстве, но и вообще в мире. Многие страны хотели бы перенять наш опыт, думаю, это тоже большое достижение, которым наша страна может гордиться. Это касается и реформы финансирования, и электронного здравоохранения, и даже развитые страны завидуют возможностям, которые мы открыли в этой сфере. Это касается системы закупок, которая за короткое время ликвидировала коррупцию в этой сфере. Не все это видят изнутри страны. Но большое видится издалека, и, думаю, понимание придет.
- Ульяна Супрун уже сообщила, что будет работать над аналитическим центром по охране здоровья. Вы тоже присоединитесь к его работе?
- Я себе дал обещание не принимать решений, пока мозг не пройдет детоксикацию после работы в правительстве. Но важно на будущее фокусироваться на вещах, не связанных с именами Супрун или иных персоналий. Это аполитичные и очень важные вещи – институты, которые мы создали. Например, обновленное министерство. Когда мы пришли, не было никого, кто мог бы сориентировать, что происходит и за что браться. Полная дисфункциональность. Сейчас структура организована и способна работать, грех этим не воспользоваться.
Важнейший институт, который нуждается в защите, – НЗСУ. Реформа строится на ней – не на министре. НЗСУ имеет пока только полтора года возраста. Она уже современная классная организация, которая на международных мероприятиях вызывает удивление и на равных общается с аналогичными службами других государств. Но ей необходимо укрепиться, ее надо беречь. Угрозы в сторону НЗСУ должны быть красным маркером для активной части общества, потому что с ее исчезновением медреформа может пойти насмарку. Потом – система закупок, и это очень чувствительная тема. Я хорошо помню времена до 2014-2015 годов, насколько тогда закупки были проблемной, коррупционной темой. Мы быстро это забыли, но те времена можно легко вернуть. Желающих вернуть старую систему хватает, людей токсичных, стремящихся попасть во власть. Они спят и видят, как вернуть старые модели, когда можно было пролоббировать какого-то производителя под соусом поддержки отечественных компаний. С этим нужно бороться. Мы закупаем не канцтовары, а лекарства, без которых люди, не получив их вовремя, умрут. Это не шутки. Сейчас система работает, ее надо усиливать, покрывать больше программ. И всячески оберегать.
Напомним, недавно новости "Сегодня" рассказывали о том, какие первоочередные изменения пообещала новая глава Минздрава Зоряна Скалецкая.
Потребительская инфляция
Учетная ставка
Официальный курс евро
Официальный курс доллара
Международные резервы
Главные темы