Виталий Андроник
Ведущий обозреватель С апреля в Украине стартовал второй этап медреформы. Теперь за все медицинские услуги для украинцев платит Национальная служба здоровья Украины по тарифам, которые утвердил Кабмин. Это значит, что финансирование больниц зависит от того, сколько медуслуг оказало медучреждение и какие это услуги. За неделю до старта реформы и.о. руководителя НСЗУ Оксана Мовчан в интервью "Сегодня" рассказывала, как будут финансироваться больницы, будут ли увольнять врачей и закрывать медучреждения.
Однако после месяца реформы новоназначенный министр здравоохранения Максим Степанов вступил в конфронтацию с Национальной службой здоровья. Министр заявил, что тарифы на медуслуги не покрывают их стоимость, а в НСЗУ ему не могут объяснить, как тарифы рассчитывались. По его словам, реформа приведет к увольнению более 50 тысяч медработников и закрытию 322 больниц из-за дефицита финансирования. В НСЗУ параллельно опровергали слова Степанова. Тем не менее министр пообещал с 1 июня выровнять финансирование больниц и пересмотреть некоторые тарифы. А в конце мая министр решил провести новый конкурс на должность руководителя Национальной службы здоровья на срок до конца карантина. Конкурс проводили по видеосвязи. А когда Степанов определился с кандидатурой, премьер-министр отклонил назначение из-за непрозрачности конкурса.
В интервью сайту "Сегодня" и.о. руководителя НСЗУ рассказала о конфликте с министром, о том, как считались тарифы на медуслуги и как изменится финансирование медицины в 2021 году.
Оксана Мовчан работает в НСЗУ с первых дней основания службы. Сначала была советником председателя Нацслужбы здоровья по стратегии и развитию организации. А в августе 2019-го по конкурсу была назначена на должность заместителя председателя НСЗУ. С ноября исполняет обязанности руководителя этого ведомства.
"Когда нам ставят в вину, что мы не подумали о врачах, – это не была наша цель"
- Последние два месяца складывается впечатление, что между министром здравоохранения Максимом Степановым и НСЗУ идет конфликт. Министр критиковал тарифы на медуслуги, заявлял, что из-за реформы будут уволены 50 тыс. врачей. Параллельно вы выходили с опровержениями. А недавно Степанов сообщил, что выбрал руководителя НСЗУ на период карантина. Позже премьер-министр отклонил кандидатуру Максимова из-за непрозрачного отбора. Зачем министру понадобилось выбирать руководителя НСЗУ на время карантина и что сейчас происходит между НСЗУ и министром?
- Начну с того, что у министра есть все рычаги, чтобы направлять деятельность НСЗУ в русло, которое он видит. Есть инструменты государственной политики, нормативные акты. НСЗУ просто выполняет букву закона и несколько постановлений. Если у министерства меняется политика, то мы ее имплементируем. Если Максим Степанов хотел бы что-то поменять, то он мог это сделать, не меняя руководителя НСЗУ.
Да, у нас есть споры, которые выливаются в медиа-среду, но я бы назвала это факт-чекингом. Мы отвечали министру на все запросы, когда он только пришел, и его команда должна была понять, что происходит. Мы отправляли каждую неделю десятки страниц, рассказывая, каким образом все работает. Когда мы встречались со Степановым, мы все проговаривали, у нас не было разногласий. Когда мы начали смотреть более подробно все параметры и цифры, у нас начались недопонимания. Я ему отправила аналитическую справку по количеству медработников, какие у них квалификации, сколько в больницах работает немедицинского персонала. И мы подсчитали на те бюджеты, по которым НСЗУ заключила контракты, примерный отток кадров. По нашему анализу, 6700 работников могут быть уволены в связи с тем, что медучреждения получат меньше финансирования. При этом мы не рассматривали, что будет в медучреждениях, которые получат больше финансирования. Потом министр вышел к медиа с цифрой 50 тысяч, не объясняя, откуда она. Я могу объяснить 6700, а каким образом 50 тыс. – не могу. По всей стране в системе здравоохранения порядка 110-120 тыс. медработников. Получается, мы увольняем половину всех врачей?
С того времени министр выходит с одним заявлением, а я через пять минут выхожу с другим, но это факт-чекинг.
То же самое с финансированием больниц – какие в дефиците, а какие в профиците. Мы эту информацию и объяснения давали министру несколько раз. Все данные по больницам, кто сколько получит финансирования, мы публично разместили на сайте. Но когда мы сравниваем их, то надо смотреть на соизмеримые величины. Программа медицинских гарантий – это деньги только центрального бюджета. В прошлом году деньги центрального бюджета шли как медицинская субвенция. По этому принципу более 1000 больниц оказались в плюсе. Министр взял другие показатели и сравнил программу медицинских гарантий с субвенцией и добавил к ним финансирование с местными бюджетами – он абсолютно точно знал, что это разные вещи.
Нельзя ставить сокращения в вину НСЗУ. Национальная служба здоровья не занимается ни набором медперсонала, ни его сокращением. Это в компетенции руководства медучреждения. Наша задача – защищать интересы пациентов. Также у врачей есть те, кто представляет их интересы, – это как профсоюзы, так и Минздрав. Это нормально, когда в сфере разные интересы, чтобы показывать результаты. Когда ставят нам в вину, что мы не подумали о врачах, – это не была наша цель. Реформа была задумана из-за того, что никто не думал о пациентах. Деньги тратились абсолютно с другой целью – профинансировать больницы, заработные платы.
Министр как регулятор мог поменять политику, но этого не произошло. То, что мы не предоставляли данные, – это неправда, и если министр это скажет, я могу это опровергнуть.
- Максим Степанов в своих заявлениях ссылается на аудит медицинской системы, который он проводил. К сожалению, его нет в свободном доступе. НСЗУ принимала участие в этом аудите?
- Я не знаю, какой аудит хотел проводить министр Степанов. Это было заявление, но не было разъяснения, что именно должно происходить и как НСЗУ должно принимать в этом участие. Национальная служба здоровья проходит аудиты регулярно. Недавно у нас был аудит Счетной палаты, мы постоянно отчитываемся. Но, кроме этого аудита, я бы посмотрела, как медицинская система отреагировала, каким образом изменилась сеть медучреждений, как изменится состав кадров в зависимости от того, на какие пакеты медуслуг она подала заявки в НСЗУ. У нас эта информация есть. Практически за три месяца медучреждения сократили 1600 человек, больше половины – это пенсионеры. Плохо это или хорошо? Нужно собирать еще информацию и делать анализ. За это время в других больницах произошло наращивание кадров.
Хороший пример с Почаевской больницей на Закарпатье. Когда мы контрактовали COVID-19, то со всех сторон давили, чтобы быстрее начать оплату. Нам было важно, чтобы для всех сторон были одинаковые правила игры. У этих медучреждений должны быть врачи, оборудование, возможность предоставлять помощь. Нас начали заставлять подписать договор с Почаевской больницей, у которой нет возможности лечить из-за того, что там всего два анестезиолога. Мы посмотрели в электронной системе здравоохранения, что в 23 км от этой больницы есть другая больница, где семь анестезиологов. Я об этом по телефону сообщила министру Степанову, что если подключить губернатора и директора департамента здравоохранения, то проблемы нет. Я услышала, что это долго, человека надо переводить в другую больницу... Через неделю эти анестезиологи там появились и мы их законтрактовали. Я этим горжусь, хоть это маленькая вещь. Я надеюсь, что все сделали выводы, что львиная доля проблем не финансового характера, а управленческого.
"Законодательство ставит нам задачу везде назвать тариф. Но по некоторым видам услуг – это бюджет, поделенный на статистику"
- Когда министр предъявляет претензии к медреформе, то он делает акцент на тарифах, что они низкие. В одном из последних интервью Степанов сказал: "Если вы спросите у руководства НСЗУ, как они рассчитали тариф на тот же инфаркт – 16001,43 грн – складывается такое впечатление, что его рассчитали очень тщательно до копеек... Ответа на это не существует...". Давайте развеем сомнения по тарифам. Например, рассчитывался ли тариф на инфаркт до копеек?
- Есть широкий инструментарий методов оплаты. Эта палитра алгоритмов нужна, чтобы управлять поведением медучреждений – тех, кто предоставляет услугу. Я представляю закупщика услуг и у меня ограниченный бюджет. При этом мне на ограниченный бюджет сказали закупить вот эту номенклатуру. Как я буду действовать? Я буду давать наименьшую возможную цену, потому что я так получу больше объема без потери качества. Программа медицинских гарантий на 2020 год – это комбинация тарифов. Есть тарифы в понимании толкового словаря – это четыре приоритетные услуги и шесть диагностик. Для этих услуг мы взяли за основу анализ стоимости, которую мы собирали в течении нескольких лет по больницам Львовской, Полтавской и Одесской областей. Рассчитывались стоимость медуслуги, лекарств, зарплата врача, оборудование, туда еще входит амортизация и так далее.
Второй вид тарифов – это капитационная ставка. Она не привязана к себестоимости. У нас есть объем денег, выделенных на это направление.
Третий тип, из-за которого больше всего я вижу критики, – это не тарифы, а бюджеты. Например, что мы заплатим 49 грн за амбулаторную помощь или 75 грн за экстренную помощь – это не так. Законодательство ставит нам задачу везде назвать тариф. Но по некоторым видам услуг – это бюджет, поделенный на ту статистику, которую дали медучреждения. А статистика завышена в несколько раз. Соответственно, тариф 49 грн за консультацию – это бюджет медучреждения, разделенный на статистику, которую больница указала в 2017 году. Сейчас, когда мы собрали данные за квартал в электронной системе здравоохранения, мы видим, что этот тариф по некоторым видам услуг составляет 900 грн. Такого тарифа нет в самой дорогой клинике Киева. Просто никто не хочет разобраться.
- Что касается сбора данных. Врачи жалуются, что электронная система виснет. Чтобы внести одного пациента, уходит час времени. При этом в медицинских информационных системах говорят, что проблема не с их стороны, а в центральном компоненте. И будто есть больницы, которые за апрель не смогли внести данные.
- Мы со своей стороны предложили медучреждениям льготный период три месяца, пока налаживается электронная система. Данные, которые больницы не внесли, никак не повлияют на объем денег, который им придет. Статистика сейчас очень упрощена – достаточно одного статиста для сбора информации, которая была у медучреждения все время, и вносить это в систему отчетности. Задержки системы, которые происходят, на первом этапе – это нормально. Мы не устраиваем истерику, что данные приходят позже, и предлагаем остальным тоже отнестись к этому с пониманием и не манипулировать на этом.
"Если в Киеве какой-то врач берет в карман 1000-2000 долл., то у нас нет задачи удовлетворить чьи-то аппетиты"
- Тарифы были рассчитаны до того, как приняли бюджет на 2020 год и стало известно, сколько направят на программу медицинских гарантий?
- Капитационные ставки (тариф за пациента. – Авт.) для экстренной помощи и первички – до принятия бюджета. Сама формула не изменилась. Тариф просто зависел от того, когда Минфин нам даст бюджетный потолок.
Как вообще происходит формирование Программы медицинских гарантий? Мы в начале года подаем потребность. Потом Минфин делает прогноз, какой будет государственный бюджет, какими средствами можем распоряжаться, и выводит "потолок" для каждой статьи расходов. Это происходит примерно летом. Дальше мы и другие ведомства начинаем торговаться, кому надо больше. На сентябрь мы выходим с новым договором с Минфином. Формулы были зафиксированы сразу, как нам дали "потолок" бюджета, на который мы можем рассчитывать. Сразу пересчитались пулы на первичку, на экстренную, на специализированную медицину и приоритетные услуги. Тарифы на приоритетные услуги мы назвали еще летом. Называли тариф по родам – 8000 грн, но если в Киеве какой-то врач берет в карман 1000-2000 долл., то у нас нет задачи удовлетворить чьи-то аппетиты. Если говорить о себестоимости физиологических родов, то она состоит практически из оплаты услуг врача, который находится рядом с пациенткой и помогает ей родить. Пациентки могут дома рожать, почему это не рекомендуется – если что-то пойдет не так, то в больнице есть реанимация и все условия. Но для физиологических родов не нужно ни оборудования, ничего – нужен только врач, который будет сопровождать. У меня тогда вопрос: почему акушер-гинеколог зарабатывает 100 долларов в час, а врач-хирург в разы меньше? Здесь больше наша ментальная составляющая, что нужно отблагодарить. Я несколько раз испытала это, могу сказать, что в состоянии аффекта ты готов на все. Ты готов заплатить, потому что это благодарность, а не оплата.
"В январе Зеленский согласовал медреформу, которая происходит сейчас. Координация оборвалась после смены премьер-министра"
- То есть готовность к реформе была, и все знали, что получат больницы?
- Когда тарифы были готовы и когда нам пришел наш финансовый "потолок", мы понимали, каким объемом средств мы располагаем. Мы сразу подсчитали бюджеты больниц, исходя из услуг, которые они оказывают. Мы собрали директоров областных департаментов здравоохранения и наши сотрудники объяснили каждому, что и как будет происходить с больницами в их области. И еще неделю проговаривали все вопросы с профильными заместителями губернаторов, областными директорами департаментов финансов. Это была вторая половина ноября. Потом мы с Алексеем Гончаруком начали планировать поход к президенту, чтобы он увидел всю картину. К президенту мы попали в январе и показали два варианта. Первый – ничего не менять и ввести только электронную систему, чтобы медучреждения только отчитывались. Минус – в это время будет сохраняться реформа на первичке, где врачи уже рассказывают, что получают 20 тысяч гривен, а остальные будут вынуждены получать ставку 5000 грн и будут продолжать брать деньги с пациентов. Мы согласовали вариант, который реализовывается сейчас, когда мы распределяем деньги в зависимости от объемов оказанных медуслуг. К этому проекту должен был идти еще один проект президента – он предложил на 6 млрд грн строительство или ремонт 200 приемных отделений интенсивной терапии по всей стране. Это должно было послужить компенсатором, чтобы люди легче воспринимали реформу. Все это время Алексей Гончарук встречался с губернаторами, с которыми обсуждал компьютеризацию, автономизацию, как изменится сеть медучреждений и бюджеты. Соответственно, эта информация не была новой. Но когда ушла (министр здравоохранения. – Авт.) Зоряна Скалецкая и появился Емец, то начались качели, что с реформой что-то не то. Из-за того, что поменялся Кабмин, координация оборвалась. Два месяца все ехало, как ехало. И 1 апреля мы законтрактовали все медучреждения, как написано в госбюджете и двух постановлениях, подписанных премьер-министром и Минздравом. А 6 мая Максим Степанов говорит, что в июне будут другие тарифы. Это если бы SpaceX чудесным образом убрали Маска за два месяца до отправки космонавтов НАСА на международную космическую станцию. Мне даже страшно представить, сколько готовились к этому, сколько машин было разогнано, и тут приходит человек, который все останавливает и говорит: дайте мне разобраться. Конечно, уже никто не будет разбираться, она взлетит, как взлетит.
По закону "О финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения", на программу медицинских гарантий правительство должно было выделить 5% ВВП на 2020 год. По факту правительство выделило 72 млрд – это 1,8% ВВП. Возможно, если бы было 5% ВПП, не было бы претензий о размерах тарифов?
Я думаю, их было бы меньше, но они бы были. Мы считали себестоимость в разных больницах по всему: по аппендициту, родам и так далее. По туберкулезу себестоимость в разных больницах отличалась в десятки раз. Так не может быть, что один лечит за 20 тысяч гривен, а другой – за 500 тысяч. Хотя это одни и те же пациенты, одна и та же сложность. Мы бы все равно снизили финансирование тем, кто лечит за 500 тыс. гривен, и эти люди вывели туберкулезных больных на улицы.
"На 2021 год мы запросили на программу медицинских гарантий более 200 млрд грн"
- На какой бюджет рассчитываете в 2021 году?
- Мы на следующий год уже подали бюджетную декларацию и там учтена полная потребность. В частности, там учтена часть централизованных закупок лекарств и медпрепаратов. Мы увеличили потребность практически в два раза. В первую очередь, мы хотим добавить финансирование в приоритетные услуги. Сами приоритеты не меняются. Но мы понимаем, что пропускная способность больниц, которые отвечают всем требованиям для оказания приоритетных услуг, – меньше, чем спрос. Нам нужно большее число больниц, которые бы имели оборудование. Должны прийти эти инвестиции. Неправильно будет брать эти деньги из операционных доходов, а НСЗУ – это операционные доходы. Те деньги, которые мы платим, должны идти на операционные расходы – ресурсы, которые идут на оказание помощи, плюс заработная плата. Закупать основные средства – новое оборудование, капремонт – это все должно быть за счет собственников медучреждений (местных властей) или отдельной программой госбюджета, которая нацелена на повышение качества медицинской инфраструктуры. Соответственно, если из операционных денег брать деньги на инфраструктуру – меньше остается врачам. Мы закладывали больше денег на приоритетные услуги, поскольку мы понимаем, что на эти деньги могут инвестировать в мощность больниц, чтобы оказывать услугу всем пациентам, которые нуждаются. Сейчас больниц, которые способны лечить на том стандарте, который мы указали, меньше, чем нам нужно.
- Какие суммы заложены на программу медицинских гарантий на 2021 год?
- Мы написали Министерству финансов потребность на 2021 год в сумме больше 200 млрд гривен. Это более чем в два раза больше финансирования, которое мы имеем в 2020 году. В прошлом году мы просили около 100 млрд. Но в эту сумму заложены деньги программ центральных закупок лекарств. Некоторые медучреждения, которые пока не вошли в реформу, мы тоже внесли в программу медицинских гарантий. Это институты, которые принадлежат Академии медицинских наук. Мы добавили деньги в экстренную помощь. Но добавили с условием, что будут соблюдаться маршруты. Каким образом будет построена сеть маршрутов экстренной помощи, зависит от конкретного департамента здравоохранения области. Чем больше будет включено управленческого административного ресурса, чтобы правильно организовать медицинскую помощь, тем больше выиграют медучреждения и люди, которые там работают. Точно так же мы хотим сделать доплаты для врачей первички. Мы хотим перевести ведение некоторых больных, которые сейчас лечатся в стационаре, на амбулаторное лечение. Их могут вести либо специализированные врачи, либо врачи первички. Опять же – деньги за этих больных будут идти под условия. Соблюдение условий мы можем видеть через электронную систему здравоохранения.
- Как изменятся тарифы по новому бюджету?
- Механизмы останутся те же. За приоритетную услугу останется тариф за оказанную услугу. Для экстренной и первички остается капитационная ставка и вводится доплата за соблюдение правил. Все остальное – это глобальный бюджет, как и было. Мы понимаем, что если государство выделяет больше денег, то все пропорционально получат больше в зависимости от объемов оказанных услуг. Например, увеличилось финансирование программы медицинских гарантий на 50%, соответственно, все медучреждения получат на 50% больше.
- В программу "Доступные лекарства" будут вноситься изменения?
- Мы планируем добавить лекарства, которые человек должен принимать после инсульта и инфаркта. Это называется поддерживающая терапия. Появится новое направление – психиатрия. Чтобы человек не лежал в больнице только ради приема лекарств, семейный врач эти лекарства может выписать пациенту и тот получит их бесплатно.
- Пациенты уже обращались на "горячую" линию НСЗУ из-за того, что в больнице требовали деньги за медуслугу? Как вы реагируете на это?
- Да, у нас есть обращения нескольких пациентов по одной и той же больнице, где требовали деньги за приоритетные услуги. Мы написали письмо в это медучреждение и передали материалы в полицию. Мы не хотим превратиться во врага врачей. Но если это происходит, то нам нужно официально оформить обращение. Но иногда люди просто звонят, либо пишут в Facebook. У нас есть мониторинговый департамент, который все отслеживает, и есть департамент по договорам. Мы звоним и разбираемся. Есть большое количество случаев, когда без официальных писем медучреждения все исправляют. А есть больницы, которые начинают с нами спор, зная, что они неправы и нарушают договор. По таким случаям мы сообщаем в полицию.
Потребительская инфляция
Учетная ставка
Официальный курс евро
Официальный курс доллара
Международные резервы
Главные темы