Виталий Андроник
Ведущий обозреватель Сайт "Сегодня" публикует вторую часть интервью с Олегом Петренко, председателем Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ). С 2019 году в Украине в пилотном режиме заработает реформа вторички – услуг специализированных врачей, а с 2020 – по всей Украине. К этому времени Министерство здравоохранения совместно с (НСЗУ) разработает тарифы на каждую медицинскую услугу в больницах. Именно по этому тарифу будет оплачиваться работа врачей. Для пациентов появятся "позитивный" и "негативный" перечни услуг. Подробнее об этом рассказал Олег Петренко.
Напомним, в первой части интервью глава НСЗУ рассказал, что будет с больницами, которые не присоединятся к реформе, зачем государству платить частным врачам, откуда взялся тариф 370 гривен за пациента.
"Есть города, где врачей с избытком"
- Отслеживаете ли вы, как много населенных пунктов с диспропорцией населения на количество врачей ?
- Мы сейчас можем это отслеживать только по договорам. Да, действительно, когда заключается договор с медицинским учреждением, мы видим ситуацию, когда население, которое есть на этой территории, если их разделить на количество врачей, выходит далеко за лимит оптимальной практики. Мы рекомендуем местным властям подумать о том, чтобы увеличивалось количество врачей, так как не будет простого автоматического увеличения лимита. Мы должны понимать, что лимит взят не с потолка. Если у семейного врача 1800 пациентов, то это оптимальный объем практики, когда пациент может получить вовремя доступ к врачу, не стоять долгое время в очереди, получить качественные услуги. Потому что, когда будет пять тысяч человек, к врачу будет не попасть. Этот лимит организует оптимальную практику. И надо работать над тем, чтобы большинство пациентов выбирали врача, у которого оптимальное или субоптимальное количество. Мы не будем увеличивать лимит. Должен быть баланс между количеством врачей и количеством пациентов. Если его не будет – просто не будет возможности предоставить полный объем качественных услуг.
- Вообще есть оценки того, сколько у краин цев не смогут подписать декларацию ?
- Сейчас в системе зарегистрировано около 22 тысяч семейных врачей, терапевтов, педиатров. Если разделить население Украины, то мы выйдем примерно на 2000. В общем, не очень пропорциональное распространение. Есть города, где врачей с избытком. А есть места, в том числе сельские местности, где их не хватает. Национальная служба не является тем органом, который регулирует это покрытие. В общем, врачи есть, но есть места, где их мало. Это должна быть задача и власти, и Министерства здравоохранения и Министерства регионального развития, потому что есть программа развития сельской медицины по созданию практик там, где их не хватает. Это совместная работа. Мы бы очень хотели, чтобы врачи были более равномерно распространены, чтобы доступ к ним был лучше и ближе, и мы бы выполняли свою функцию оплаты врачам. Украина находится в такой ситуации, что над этим надо поработать.
"Без направления семейного врача, или терапевта, или педиатра, получить безвозмездную помощь на другом звене вам не удастся"
- В 2019 году в пилотном режиме должна заработать реформа вторички – это работа хирургов и других специализированных врачей. В какой области она заработает первой, и каким образом будет работать?
- Как раз сейчас идет процесс подготовки к 2019 году. Согласно закону о государственных финансовых гарантиях, определено, что Кабинет министров будет устанавливать порядок реализации пилотных проектов. Уже с 2020 года Национальная служба здоровья будет отвечать за финансирование всех видов услуг, всех уровней, то есть первичной, вторичной, третичной, специализированной, экстренной помощи, паллиативной, хосписной, реабилитации – всего. Отработка полного объема вторичной специализированной помощи, и амбулаторной, то есть поликлинической, и стационарной, будет происходить в одном регионе. Это тот, который выразил стойкое желание попробовать это сделать, и это Полтавская область. Они долгое время работали и в других проектах международной технической помощи, они наиболее технически готовы: и электронно, и управленчески, для того, чтобы заработать.
В пилотном режиме реформа будет проходить там, чтобы вообще понять, как это делается. Но есть желание распространить реформу на другие виды амбулаторной специализированной помощи. Возможно, на всю Украину, возможно, на несколько областей – сейчас как раз отрабатывается этот механизм. Потому что, когда вы получили у врача определенный набор услуг, консультации, то во многих случаях возникает необходимость направить пациентов на другой уровень помощи: на дополнительные анализы, исследования, консультации узких специалистов. Мы сейчас рассматриваем, каким образом завести в реформу эту часть. Это очень сложный процесс, у нас не хватает данных, чтобы правильно это вычислить. А мы не можем без расчета идти на такой шаг, потому что мы должны брать на себя ответственность за то, что мы это оплатим. Если для первички есть уверенность, что мы это сделаем, то для других уровней нужна намного большая уверенность.
Поэтому пилот 100% будет полностью в одной области – как минимум, это Полтавская область. Не исключаем, что и другие. Плюс, мы будем выходить на нестационарный этап специализированной помощи в нескольких областях, возможно, по всей Украине. Мы будем выходить на определенный перечень услуг. Это будет четкий объем: если для первички это, условно, четыре анализа и быстрые тесты, то здесь будет, например, 25 анализов, консультации специалистов и какие-то обследования. Мы честно должны посчитать. Условно мы говорим, что будем оплачивать УЗИ, рентген еще некоторые виды услуг, спирометрию, эхокардиографию, но не будем оплачивать КТ и МРТ, потому что в большинстве случаев эти вещи давно оплачиваются. Если у нас будет расчет, и мы будем формировать положительный перечень, то это будет ограниченное количество услуг, которые мы сможем оплатить. Но будет и отрицательный перечень – то есть то, что мы 100% не будем платить. Сейчас над этим идет работа, я не буду до конца приоткрывать информацию. Это сложная работа, Украина впервые подходит к такому механизму. Но, я надеюсь, мы найдем такую модель, которая позволит реформе двигаться – чтобы Украина до 2020 года была готова, отработав определенные инструментарии и механизмы.
- Допустим, я житель Полтавской области. Что для меня изменится с 2019 года, если я пойду, например, к офтальмологу?
- Первое: если у вас не будет направления от врача первичного звена – вы к офтальмологу можете не попасть. Вы к нему попадете только в том случае, если у вас есть направление, и за это заплатит государство. В противном случае, попадете, если есть собственные средства. Это первое изменение, то есть, это доступ к системе. Заключив декларацию с семейным врачом, вы попадаете в положительную систему государственных гарантий – это то, за что государство взяло на себя ответственность. Без направления семейного врача, или терапевта, или педиатра, получить безвозмездную помощь на другом звене медпомощи вам не удастся.
Может возникнуть другой вопрос. Если к офтальмологу будет много людей – все с направлениями, то может возникнуть то же, что во всех цивилизованных странах. Например, если вы в Британии захотите попасть к офтальмологу, и даже врач первички выпишет вам направление – вы не попадете к офтальмологу завтра или послезавтра. Есть определенная очередь, потому что это нормирование. Государство не может предоставлять всем все и всегда. Мы будем моделировать маршрут пациента между уровнями помощи. Но если мы гарантируем вам попадание к врачу, даже после какого-то ожидания, и у вас есть направление от врача первички – вы получите помощь бесплатно, мы оплатим средства офтальмологу. Даже если вам назначат какое-то обследование, которое будет в списке, который мы оплачиваем – мы это оплатим. Для вас изменится то, что вы будете четко знать, что если пойдете по направлению – вы ничего не будете платить. Если вы по своему усмотрению пойдете к врачу – вы будете платить. Или у вас возникнут другие опции. Если вы не хотите ждать – вы можете купить частную страховку. Страховка может обеспечивать доступ за оплату к тем врачам, у которых формируется очередь.
Справки, больничные, направления станут электронными
- Направление будет на бумаге или будет фикс иро ват ь ся в электронной системе?
- У нас действует четкий постулат – любой этап реформы разворачивается при наличии электронного инструмента. Украина – уникальное государство в этом плане, мы так долго не реформировались, что сейчас входим в реформу в тот период, когда имеются хорошие ИТ-инструменты. Любой этап развертывания реформы будет связан с наличием электронного механизма. Мы очень бы хотели, чтобы это было электронное направление, так же, как и электронный рецепт. Национальная служба здоровья в следующем году будет ответственна и за возмещение стоимости лекарственных средств – оно является частью медицинских гарантий с 2020 года – поэтому это тоже наша ответственность. Мы очень бы хотели, чтобы, когда вы пришли к врачу первички, он вам выписал рецепт и выписал направление, например, на рентген. И оба эти направления могли бы быть распечатаны для вас, но при этом в электронной системе принимались и аптекой, и заведением вторички в электронном виде. Для нас это очень важно. Основным принципом реформы финансирования является: нет данных – нет финансирования. Учреждения и врачи привыкнут к тому, что они должны отчитываться. Мы будем видеть информацию: сколько обращений, по какому поводу, сколько направлений выписано, сколько диагностики.
- То есть, каждый врач сможет предоставить пациенту направление или справку только через электронную систему?
- Да. Нам бы очень хотелось, чтобы этот безбумажный документооборот в медицине стал действительностью в течение ближайшего года. А к 2020 году наши идеи идут еще дальше.
- Куда?
- Например, все у нас спрашивают, а когда можно будет заключить декларацию, не выходя из дома. Особенно люди, которые живут со смартфоном. Я видел, даже бабушке легко через "Приват24" перечислить внуку деньги. Ничего фантастического в этом нет. И вот, мы хотим рассчитывать, очень верим, что уже в четвертом квартале, или, самое позднее, в первом квартале следующего года через BankID, через связь e-health с демографическим реестром, с ЕРДРом пациент сможет выбрать врача онлайн. Вы посмотрели врача, знаете о нем, и вам не нужен визит к нему, вы можете выбрать его, не выходя из дома. Очень хотелось бы, чтобы такое было.
- То есть, со следующего года запустятся электронный рецепт, электронные справки ... что еще?
- Хотелось бы, чтобы запустились электронные больничные, электронные направления. Мы над всем этим работаем. Это очень сложная работа. Возможно, это выглядит несколько фантастически, но если есть люди, которые вдохновенно работают над этим... Даже декларации: не очень много людей верили, что кампания по выбору врача будет настолько успешной. Даже наши оптимистичные предположения не были такими. В апреле, когда мы первый раз считали, думали, ну, два миллиона, ну, три заключат декларацию. Сегодня утром было 14 миллионов 550 тысяч. Это в пять раз больше, чем наши оптимистичные предположения. Это говорит о двух вещах – люди хотят изменения правил игры, их не устраивает так, как было, и они верят в то, что все может измениться. А частники вообще нам говорят: от государства на счет получить деньги? Частному заведению? Такого никогда не было. Но они взяли и получили средства за первый месяц, за количество деклараций, которые они заключили. То есть, у людей изменение парадигмы. Мы сейчас чувствуем, как экономическими стимулами меняется палитра. Мы не говорим, что экономические стимулы – единственный инструмент. Но без наличия экономического стимула не может быть изменений. Поэтому мы начинаем с первого этапа, после экономического стимула подойдет мониторинг. Не все будут честно пользоваться возможностями, которые предоставляет реформа. Реформа – это для той категории врачей и пациентов, которые хотят играть по правилам. Лучшие врачи, лучшие руководители, которые честно работают – выиграют от реформы. От реформы некоторые проиграют, особенно те, кто имеет частные интересы в этой системе, там будет не просто.
"Мы четко будем говорить, что не покрывается"
- Работа семейных врачей, терапевтов и педиатров полностью покрывается госбюджетом. Как будет с услугами специализированных врачей. Их услуги тоже будут покрываться полностью, или нет?
- Тех средств, которые есть в Украине, чтобы покрыть все и полностью, не хватит никогда. Даже развитые страны мира не могут покрыть все. Соответственно, нам нужно будет все нормировать, и мы начинаем с первички – базовой части медицинской помощи. В специализированной помощи могут возникать ситуации, когда будет отрицательный перечень – мы четко будем говорить, что не покрывается, или будет положительный перечень – мы четко говорим, что покрывается. Соответственно, другие виды услуг, которые не входят туда, будут предоставляться или за плату, или будут предметом добровольного медицинского страхования. Но это честно. Честно сказать, что вы приходите и играете в рулетку: кому-то повезло и с него не взяли средства, а кому-то не повезло и с него взяли. Вы никогда не знаете, попадая в больницу, как будете играть в эту игру. А наличие четких правил игры даст предсказуемость. Мне кажется, это намного честнее, чем говорить: всем – все. Соответственно, все специализированные услуги могут быть гарантированно покрыты. Плюс, мы должны изменить поведение людей. Знаете, есть такое понятие "по желанию пациента". Даже при госпитализации врач может сказать, что ложиться в стационар не нужно, потому что нет оснований, а есть желание пациента – такое мы точно оплачивать не будем.
- Бюджет на медицину будет принимать парламент. И от него будет зависеть, какие услуги госбюджет покроет, а какие нет. Тогда получается, что из года в год это будет игра в неизвестность, потому что неизвестно, что покроет госбюджет в этом году, а что в следующем.
- Это же очень хорошо на самом деле. Вы можете как избиратели голосовать за такой парламент, который сможет ежегодно увеличивать сумму. Вы будете влиять на своих депутатов. Мы все будем требовать. Программа медицинских гарантий – часть закона о государственном бюджете. Каждый год она будет приниматься, и будет политическая дискуссия. Мы можем сколько угодно говорить, что надо больше лекарств, больше других вещей. Окей, если есть такая задача – давайте говорить перед парламентариями, искать, где эти деньги взять. И будет определенная зависимость от этого. Но я не думаю, что это плохо.
Есть модель, которая очень хорошо работает. Когда это публично – все понимают, как голосуют. Наша задача вычислить. Наша задача – сказать, что Национальная служба будет придерживаться нейтральности бюджета. Наша задача – согласовать 49-ю статью Конституции с 95-й. Потому 49-я гарантирует все всем всегда, но 95-я говорит: любые расходы государственного бюджета должны быть предусмотрены в законе о государственном бюджете. Не может быть так, что государство гарантирует, а средств на это нет, потому что в таком случае исчезают правила. Вы приходите в больницу, вам вроде бы все гарантировали, но когда спрашиваешь людей, получали ли вы эту услугу бесплатно, они говорят: "Вы что, шутите?". Соответственно, наша задача – сделать правила честными, чтобы каждый понял, что есть гарантия государства и на это есть средства. Мы гарантировали и на 100% это оплатили, и есть то, что не покрыто, и затем возникает дискуссия, в том числе политическая. Мы хотим, чтобы это было покрыто – давайте увеличивать бюджет этого года.
- В Польше сделали проще: 7,5% от налога на доходы работающего человека направили в Национальный фонд здоровья. И у них получилась система, которая не зависит от политических решений.
- Да, Польша выбрала метод страхования с прямыми страховыми взносами на Фонд оплаты труда, которые платит работодатель и работник. Украина – страна, в которой в тени находится около 50% бюджета. По рекомендациям всех специалистов, в том числе Всемирной организации здравоохранения, введение общеобязательного медицинского страхования с оплатой из Фонда оплаты труда возможно, когда теневой сектор составляет не более 20%. Если он составляет 50% – лучше использовать метод сбора средств через бюджет. Если мы в течение двух-трех лет станем транспарентными, то есть, доля теневой экономики уменьшится до 20% – я первый буду настаивать на том, что давайте вид страхования, который мы сейчас применяем, переведем в общеобязательное страхование с налогами из Фонда оплаты труда. Но спросите сейчас работодателей: готовы ли они увеличить оплату труда на 7,5%? В тень уйдет еще больше людей.
- И последний вопрос. Представим, что вся система запустилась. Часть услуг покрывается госбюджетом, какая-то часть становится платной. В больницу приходит бабушка и после диагностики ей говорят: за это вам нужно заплатить столько-то. Но у нее нет средств, и она откажется лечиться, как и другие малоимущие пациенты. Что дальше будет с такими пациентами, будут ли программы для бедных, скажем?
- Перед тем, как ответить на этот вопрос, представим, что происходит сейчас. То есть, давайте просто откажемся от риторики, что сейчас происходит что-то хорошее. С реформой будет честная ситуация, которую вы описали. Это позволяет нам видеть, чего нам не хватает в системе. И это откровенный разговор в такой ситуации. Здесь возникают разные вещи. Я не говорю, что эта бабушка может купить страховку, но внук может предложить ей получить страховку на те услуги, которые не покрываются. Это одно из решений. Другая часть – и государство, и местные власти могут создавать дополнительные программы, которые будут обеспечивать лечение тех или иных категорий населения. В первую очередь тех, которые имеют в этом потребность. То есть, это общее изменение социальной политики. Если это не будет покрываться, но потребуется – закон предусматривает наличие программ дополнительного финансирования, которые будут направляться на те услуги, которые не будут предметом покрытия в рамках программы медицинских гарантий.
Напомним, недавно своими мыслями относительно медреформы в интервью сайту "Сегодня" поделился польский политик и советник Кабинета министров Украины по вопросам медицинской реформы Ежи Миллер.
Потребительская инфляция
Учетная ставка
Официальный курс евро
Официальный курс доллара
Международные резервы
Главные темы