Віталій Андронік
Провідний оглядач 50 тисяч лікарів звільнять, понад 300 лікарень закриють через недофінансування. Такі наслідки мереформи торік пророкували ексміністр охорони здоров'я Ілля Ємець, потім міністр Максим Степанов і навіть президент Володимир Зеленськиймав сумніви на цей рахунок.
Саме рік тому, на початку квітня 2020, в Україні запрацювала перша Програма медичних гарантій. Лікарням почали платити за кожну надану медичну послугу за тарифами. Чим більше медзаклад лікує — тим більше коштів отримує.
Що змінилося для лікарень за цей час, розповів Андрій Віленський, виконуючий обов'язки голови Національної служби здоров'я України в інтерв'ю сайту "Сьогодні".
У цьому інтерв'ю читайте:
- Про закриті лікарні та звільнених лікарів через медреформу
- Чи вистачає лікарням зароблених коштів і на що їх витрачають
- Як змінилися зарплати лікарів
- Про тарифи на медпослуги у 2021 році
Про закриті лікарні та звільнених лікарів через медреформу
— На початку реформи новопризначені міністри: спочатку Ємець, потім Максим Степанов, критикували НСЗУ за те, що "третина лікарень будуть недофінансовані і можуть закритися. 50 тисяч медиків звільняться". Що сталося за рік реформи з медзакладами і лікарями?
— Будемо говорити фактами. В регіонах були процеси оптимізації, реорганізації, злиття і об’єднання лікарень.
Наприклад, є концепція розвитку протитуберкульозної служби, яка передбачає, що на території області має бути один заклад, який опікується цими пацієнтами: надає амбулаторну і стаціонарну допомогу. Тому протитуберкульозних закладів стало менше як юридичних осіб, але збереглася мережа цих закладів.
Процеси не були такими, що лікарні закрилися, бо у них не було грошей. Всі лікарні, які відповідали вимогам для надання медичної допомоги, уклали договори з НСЗУ і за ними отримували кошти.
Протягом року кількість надавачів і первинної, і вторинної медичної допомоги збільшилася.
Лікарів первинної медичної допомоги стало більше на 555. А лікарів спеціалізованих медичної допомоги додалося більше ніж на 3000.
Звичайно, є міграційний рух: хтось звільняється, хтось приходить, але загальний результат — це збільшення кількості лікарів.
— Були лікарні, які минулого року могли отримати менше фінансування, ніж у 2019 році, через те, що не підготувалися до реформи. Їм дали додаткові кошти. Чи допомогло їм це підготуватися на цей рік?
— Ми зараз проводимо процес укладання договорів з медичними закладами і за результатами ми зможемо оцінити, яка сума договору була у 2020-му, а яка буде у 2021-му.
Але лікарні зрозуміли, що потрібно шукати ефективні шляхи господарювання.
Чому вони отримали менше коштів? Мова йде переважно про малопотужні і однопрофільні стаціонарні заклади. Якщо лікарня надає мало послуг, то отримує мало грошей і навпаки. Тому що є кількість послуг, які вони надавали, і є тариф.
Для надання конкретної послуги у нас є вимоги — вони потрібні для того, щоб пацієнт отримав повну медичну допомогу. Якщо медзаклад має все, щоб надавати таку допомогу, тільки тоді ми можемо її оплатити. Були випадки, коли лікарня хотіла отримувати гроші за те, що вона не могла надати пацієнту.
Зараз ми бачимо, що цього року ми отримуємо більше пропозицій, ніж минулого. Це говорить про те, що йде розвиток лікарень, що вони здатні укласти договір з НСЗУ і отримувати кошти.
Тарифи за подібні послуги для всіх однакові. Є коригувальні коефіцієнти, які додаються тим закладам, які виконують підвищені вимоги. Наприклад, якщо заклад має пакет на пологи і на неоталогічну допомогу, то він отримує більший коефіцієнт.
Так само у деяких пакетах послуг, де заклад надає інтенсивну терапію. Де більше обладнання, персоналу, є цілодобова готовність — там теж підвищений коефіцієнт. Таким чином стимулюється робота більш широкого спектру послуг і вищого рівня.
Керівники лікарень, які побачили у цьому можливість для медзакладу, звернулися до власників — тобто, територіальних громад — з планом розвитку і показали: якщо закупити обладнання, залучити більше лікарів, то можна було надати більше послуг і отримати більше фінансування.
Чи вистачає лікарням зароблених коштів і на що їх витрачають
— Якщо підсумувати, лікарні перший рік отримували гроші за новою системою, за встановленими тарифами. Які результати? Як вони розпоряджалися отриманими коштами?
— По-різному. Для закладів вторинної медичної допомоги це був перший рік роботи. На їх рішення вплинула ситуація з коронавірусом. Була непевність у тому, що буде завтра і ми бачимо, що заклади притримували кошти на своїх рахунках.
Хтось використовує ці кошти, щоб покращити свою матеріально-технічну базу, деякі центри екстреної допомоги оновлювали парк автомобілів — раніше вони не могли собі це дозволити за гроші, які мали.
Багато закладів зберігали гроші на рахунках. Для порівняння, ми у 2020-му виплатили лікарням за медичну допомогу українцям 89 млрд грн. А станом на 01.01.2021 за звітами, які вони подали, у них на рахунках залишалося 16 млрд грн. Це велика сума.
Зрозуміло, що заклади мають навчитися господарювати, ефективно витрачати кошти на свій розвиток. Але такі залишки коштів на рахунках означають, що вони не йдуть на покращення умов, на підвищення заробітних плат лікарів. Все це врешті-решт лягає фінансовим тягарем на пацієнтів. Тому що пацієнт з власної кишені оплачує те, що медзаклад не надає. Зараз лікарням активно пояснюємо, що на гроші, які є, вони можуть підняти заробітну плату лікарям або докупити обладнання і розширити перелік послуг, які вони можуть надавати, щоб отримати ще більше.
— Ось ці 16 млрд грн на рахунках на скільки лікарень припадає? Є ж лікарні, які мали невеликі залишки на рахунках?
— Це більшість лікарень. Є такі медзаклади, які мали нуль, є такі, що мали небагато коштів. Але більшість лікарень мали мільйон і більше: 1398 лікарень мали на рахунках від 1 млн грн, 1208 закладів — від 1,5 млн грн.
— Кошти, які оплачує НСЗУ, мають покривати витрати, розхідні матеріали. Як сталося, що ці кошти аккумулювалися?
— Заощадження відбуваються перш за все за рахунок пацієнта. Ми розуміємо, що неформальні оплати все ще розповсюджені в нашій країні.
Якщо лікар умовно отримує офіційно 10 тисяч, а його сукупний дохід в місяць — 20 тисяч, то хто ці 10 тисяч ще додає? Мабуть, пацієнт.
Тому гроші, які перебувають на рахунках закладів можуть і повинні бути використані на підвищення зарплат лікарів. З підвищенням рівня оплати праці медиків зменшиться тягар, який накладається на кишені пацієнта. Прикладом є первинна медична допомога. Зараз ми не бачимо звернень, що на первинному рівні меддопомоги з пацієнтів беруть гроші. Так само і екстрена допомога. Ми не виключаємо, що такі випадки можуть ще лишатися, але ми не отримуємо від пацієнтів таких скарг. Натомість з інших видів спеціалізованої допомоги — онкологічних, стаціонарних послуг — у нас багато звернень, хоча гроші є на рахунках закладів.
— Яка лікарня має найбільше залишків?
— Це перш за все центри екстреної допомоги. Вони додатково отримали кошти за допомогу пацієнтам з коронавірусною хворобою. Але не всі з них виконували вимогу доплачувати лікарям 300%, які безпосередньо працювали з ковідними хворими.
Розумієте, якщо заклад платив лікарю 7000 і в нього з’явилися гроші платити більше, то не швидко керівник закладу прийде до цього. Десятки років звичка була іншою — платити мінімальну зарплату. Зараз медзаклади можуть розпоряджатися своїми коштами і приймати рішення про оплату праці. На ці рішення може впливати колектив, вносячи зміни у колективний договір. У центрах екстреної допомоги на рахунках є 100 млн і більше.
— Тобто і немає ніяких перешкод використовувати ці кошти — їх не забере Мінфін назад у бюджет чи місцева влада, де знаходиться лікарня?
— Ні, нічого не заважає.
Про те, як змінилися зарплати лікарів
— А ці залишки дозволяють платити підвищені зарплати весь час, чи поки ця сума не витратиться?
— Керівник повинен скласти фінплан і затвердити у власника. Згідно з фінпланом він повинен витрачати кошти на потреби, щоб забезпечити надання якісної меддопомоги. Якщо коштів більше надходить, ніж вони очікували, то повинна бути корекція. Але головний напрямок, який повинен бути — підвищення зарплат персоналу і закупити лікарські засоби і медвироби, щоб пацієнт не сплачував з власної кишені.
— Чи можна привести приклад конкретної лікарні, яка там є зарплата у медперсоналу і як вона може бути збільшена?
— Наприклад, Дніпропетровський обласний центр екстреної допомоги: середня заробітна плата лікарів 22 тисячі, керівників підрозділів — 28 тисяч, керівників центру— 52 тисячі. На рахунках 340 млн, які можна використати на підвищення зарплат медикам.
Криворізький дитячий фтизіоортопедичний реабілітаційний медичний центр, витрати на заробітну плату становлять: керівники — 57 тисяч, середній персонал — майже 7000.
Міська інфекційна лікарня Одеси: середні виплати на заробітну плату лікаря — 30 400, керівників — 61 тисяча.
Харківський центр екстреної меддопомоги мав залишки на рахунках 486 млн грн. Витрати на заробітну плату лікарів — 16000, завідуючих відділень і структурних підрозділів — 20 тисяч, у керівників центру — 30 тисяч.
Хмельницька інфекційна лікарня: середні витрати на заробітну плату — 32 200. Зокрема, керівники — 36 500, середній медперсонал — 22700.
Ми мали одну цікаву зустріч в одній лікарні, коли керівник закладу хотів особливих умов для лікарні, бо вона перебуває близько до лінії розмежування. Він хотів, щоб лікарня надавала хірургічні послуги без наявності анестезіолога. Анестезіолог в цьому пакеті послуг повинен бути обов’язково — інакше ніяк. Якби лікарня виконала вимоги — найняла анестезіолога — то змогла б отримати 3 млн грн до кінця року додатково.
Ми з ним порахували, що анестезіолог може погодитися переїхати в інше місто на зарплату 40 тисяч. До кінця року залишалося тоді п’ять місяців. З одного боку витрати на фонд заробітної лікаря плати — 200 тисяч грн, з іншого — плюс три мільйона гривень для лікарні. Але керівник не погодився платити таку зарплату анестезіологу. І медзаклад не отримав додаткових коштів.
Залучити анестезіолога можливо. По країні місцева влада йде на те, що оплачує житло або з місцевого бюджету додає надбавку до зарплати і таким чином лікарня отримує додатковий пакет медпослуг, на який отримує фінансування. Це інвестиції, які окуповуються і для населення, і для лікарні.
А була лікарня на заході України, яка не змогли найняти анестезіолога, бо на колективних зборах озвучили, що анестезіологу треба заплатити 20 тисяч гривень, а колектив сказав — "ні". І лікарня не отримала додаткових грошей, а це мільйони гривень
— Лікарі часто у соцмережах самі викладають скріни платіжок з мізерними зарплатами. Але ж все це теж має вирішуватися в середині лікарні, у колективному договорі?
— Звичайно, це питання до колективного договору. З іншого боку, є різні випадки і потрібно дивитися, як працює заклад.
Може бути таке, що в закладі обіг тіньових платежів великий. Тобто медичні гарантії покривають не всі послуги, які надає медзаклад. Наприклад, якщо пацієнт хоче піти до вузького фахівця без направлення сімейного лікаря.
Таких консультацій багато, коли люди йдуть не до лікаря первинки, з яким укладена угода, а одразу до спеціалізованого лікаря. Пацієнт думає, що, наприклад, з головним болем йому одразу треба до невролога. Хоча у нього може бути підвищений тиск і йому потрібен сімейний лікар, який встановить діагноз і призначить додаткові обстеження. Але пацієнт іде до невролога без направлення і такий випадок НСЗУ не оплатить — вартість має оплатити пацієнт за тарифом, який визначає медзаклад.
Або інший випадок, коли частка тіньових доходів у лікарнях велика і ці інструменти, як правило, не запущені, що не грає на користь пацієнта. Бо пацієнт, який потребує послуги, дійсно мусить сплачувати.
За час дії Програми медичних гарантій було здійснено 14 103 732 візитів без направлення, це 48% від усіх звернень. Але треба пам'ятати, що пацієнт може безоплатно звернутися без направлення до гінеколога, психіатра, стоматолога, фтизіатра, нарколога та лікаря, в якого людина з хронічним захворюванням перебуває під постійним наглядом.
Про тарифи на медпослуги у 2021 році
— Тарифи за якими НСЗУ оплачує медичні послуги, розраховувалися на основі статистики, які медзаклади подавали у паперовій формі за 2018 рік. Минулого року всі дані вперше збиралися електронно. Що показує реальна статистика і чи будуть коригуватися тарифи на основі нової статистики?
— Є дуже яскравий приклад, який можу навести — це саме робота амбулаторної вторинної медичної допомоги. Справді, 2018 рік брався для розрахунків договорів. За даними паперової статистики тоді були зареєстровані 260 млн консультацій. Тобто кожен українець в середньому за рік був лікаря 6-7 разів.
У 2020 році медзаклади вели всі дані щодо консультацій, проведених обстежень, лабораторних досліджень в електронній системі. Ми побачити, що записів з консультацій на вторинній амбулаторній допомозі не більше 20 млн. Зрозуміло, що пандемія мала вплив, але не на порядок.
Ми бачимо диспропорцію. Це вказує на те, що медзаклади подавали таку статистику, яка виправдовувала їх існування. Тому коли є певний обсяг коштів на консультації його розділити на 260 млн, то виходив тариф 49 грн за одну консультацію, який і оплачувала НСЗУ. Якщо ми цю кількість ділимо, наприклад на 26 млн, то ми отримуємо 490 грн за консультацію.
Відповідно, ми можемо сказати, що це достатньо справедливий тариф, який є не у всіх приватних клініках.
— Але ж тариф на консультацію все одно не був відкоригований на такий рівень у цьому році? Він становить 143 грн на 2021 рік.
— Ми пішли в цьому році іншим шляхом. Враховуючи, що в тому році пандемія вплинула на кількість пацієнтів, то ми пропонуємо медзакладам взяти місяць, коли у них було найбільше пацієнтів, додати коригуючий коефіцієнт і розрахувати кількість коштів, які вони можуть отримувати протягом року і помножити на тариф.
Ми підходимо до зміни тарифів дуже обережно. Програма медичних гарантій працює лише перший рік для всіх видів медичний допомоги, але культури ведення медичних записів все ще немає. Ми розуміємо, що деякі дані втрачаються. Це еволюційні процеси. Дисципліна внесення електронних записів буде підвищуватися, тоді ми матимемо чіткі, достовірні дані в електронній системі, які дозволять зрозуміти, скільки коштує та чи інша послуга. Але це не відбудеться одразу. Ми уже розробляємо програму медичних гарантій на 2022 рік. Аналізуємо дані, які отримуємо, дивимося, яка структура витрат закладів і у нас уже є матеріал для того, щоб тарифи були справделивим, наближеними до реального стану речей та інтенсивності роботи медичного закладу.
— Перед початком року НСЗУ опублікувала інформацію, що через постанову МОЗ 39% загалом бюджет ПМГ буде використаний за перші три місяці і це могло позначитися на зменшенні фінансування лікарень. Ситуація зберігається?
— На ситуацію дуже впливає ситуація із захворюваністю на коронавірусну хворобу. В перші місяці року протягом січня-лютого в оплаті послуг закладів, які надають допомогу пацієнтам з коронавірусом, закладений принцип "гроші йдуть за пацієнтом".
Тобто регіони, які мали більше хворих отримали більше грошей. Чим нижчий рівень захворюваності, тим менше грошей заклад отримував. Захворюваність перші два місяці зменшувалася, на лікування витрачалося відповідно менше. Зараз ситуація змінюється, витрати будуть більші. Ми постійно моніторимо ситуацію: як тільки ми будемо бачити, що ми не вкладаємося в бюджети, то будемо інформувати МОЗ і Мінфін, щоб виділити додаткові кошти.
— Як змінюється мережа лікарень. Чи видно вже, як вони перепрофільовуються, щоб отримувати більше коштів або навпаки: якщо вони не відповідають одним вимогам, але можуть відповідати іншим і надавати інші медичні послуги?
— Фінансові стимули і вимоги до надавачів послуг сприяють трансформації мережі.
Наприклад, у нас були укладені договори на інсульт зі 191 закладом. На сьогодні ми отримали пропозиції на укладення договору на допомогу при інсульті від 259 медичних закладів. На пологи ми мали договір зі 398 закладами, на сьогодні пропозиції від 403.
Таким чином тарифами і вимогами для надавачів послуг ми трансформуємо медичну мережу за принципом децентралізації, де це можливо і централізації високотехнологічних послуг там, де це потрібно.
Тобто первинна меддопомога має бути децентралізована і ми бачимо, що надавачів первинної допомоги стає більше. Високий тариф — це з одного боку стимул для більшого покриття послугою і доступності для пацієнта, з іншого — жорсткіші вимоги для закладів там, де потрібно концентрувати послугу, тому що для високотехнологічних медичних послуг їхня кількість у закладі впливає на якість. Ми не можемо створити безліч перинатальних центрів наприклад, отже цю послугу коцентруємо там, де вона потрібна.
— Цього року впроваджуються нові медпослуги, які українці можуть отримати безоплатно. Що це за послуги і коли вони будуть доступні?
— Ми деталізували деякі пакети послуг. За деякими підвищили вимоги. Наприклад, амбулаторний супровід вагітності — цей пакет виокремлений з амбулаторного пакету. Медичні заклади повинні забезпечити комплексне ведення вагітності амбулаторно. Важливо, щоб заклад мав обладнання і фахівців, які можуть це забезпечити.
Також з амбулаторного пакету виокремився пакет стоматологічної допомоги.
Додатково ми запровадили пакет діагностики і лікування гематологічних і онкогематологічних пацієнтів, бо там ідуть великі витрати і ми прийняли рішення, що потрібно зробити, щоб підтримати цих пацієнтів і ці заклади.
З’явилося два пакети, які дають можливість отримувати допомогу амбулаторно ті послуги, які раніше були лише стаціонарними. Це мобільні психіатричні бригади і пакет лікування туберкульозу на амбулаторному етапі. Пакет супроводу туберкульозу на первинному рівні діє з 1 квітня, мобільні психіатричні бригади будуть працювати з 1 липня. Це зроблено для того, щоб пацієнт, який з медичними показаннями, не лежав у лікарні, а перебував у комфортних умовах для нього дома і отримував лікування.
Споживча інфляція
Облікова ставка
Офіційний курс євро
Офіційний курс долара
Міжнародні резерви
Головні теми